Radim Valenčík
Vysokoškolský učitel - Vysoká škola finanční a správní, první soukromá ekonomická univerzita
K dobré teorii: COVID-19. Analýza vývoje/37
V tomto pokračování s využitím materiálu lékařů z Bulovky ukazuji, proč je strategie promoření z hlediska logiky chování našeho viru nejen chybná, ale nebezpečná.
Do seriálu o dobré teorii zařazuji "retro" – připomenutí toho, jak jsem společně s kolegy, s nimiž dlouhodobě spolupracuji, i s těmi, se kterými jsem postupně navázal kontakt, analyzoval aktuální vývoj. Sleduji tím dvojí:
- Ukázat, jak je důležitý interdisciplinární přístup a týmová práce, tj. že dobrá teorie hodně dokáže. (To si každý může ověřit porovnání toho, co jsme říkali před měsícem s tím, co se odehrává nyní.)
- Trochu oživit krátkodobou paměť, protože někteří zapomínají až příliš rychle.
COVI-kávička 12.5.: 53 nových případů. Komentář
12. květen 2020
Zdroj: https://radimvalencik.pise.cz/7846-covi-kavicka-12-5-53-novych-pripadu-komentar.html
53 (+25 oproti předcházejícímu dni) nových případů za 11. 5. Na den se zvýšeným počtem testů úříjemný výsledek.
Významný je i další pokles počtu hospitalizovaných ke dni 10. 5. na 233 (-6) oproti předcházejícímu dni, což se stává dlouhodobým trendem. Začíná se tím potvrzovat Flegrův efekt "krocení" či "šlechtění" viru.
Jak to vidím
Německo se patrně stává klíčovou zemí. Absurdní je, že se nejvíce protestuje v těch spolkových zemích a městech, kde se zvládá epidemie nejobtížněji. Kdysi se říkalo: "Jsi tak hloupý, nebo jen navedený?"
Patrně to platí i dnes. Je to jen exces historicky, racionálně a eticky neukotvené mládeže, která nedokáže najít smysl, nebo výsledek ovládání části populace nástroji skupinové stupidity (skupinového zapouzdření), a to právě s cílem destrukce Německa? Tedy dnes v podstatě jediné země (snad ještě Japonsko) G7, která má šanci se v důsledku koronavirové epidemie nepropadnout do dlouhodobějšího úpadku, viz:
K tomu viz:
"Mun jihokorejský (prezident) proto v televizním projevu k národu vyzval Jihokorejce, aby byli nadále opatrní. "Jsme ve zdlouhavé válce. Vyzývám všechny, aby dodržovali bezpečnostní pokyny a pravidla, dokud tato situace neskončí," uvedl. Prezident doplnil, že KCDC bude mít větší pravomoci v rámci dlouhodobého boje s nemocí covid-19. – "Byl potřeba pozvolnější přístup. Začít s otevíráním podniků s nízkým rizikem nákazy. Jenže my jsme otevřeli i velmi riziková místa, přestože jsme věděli, že bary a noční kluby, kde se shromažďují velké počty lidí v prostoru se špatnou cirkulací vzduchu, jsou nejplodnější půdou pro šíření viru," řekl pro Financial Times profesor Kim Woo-joo z Korejské univerzitní nemocnice Guro."
Snění o promoření a realita dle lékařů z Bulovky:
Ve čtvrtek 7. května uveřejnily Lidovky obsáhlý materiál s názvem "Velký manuál od expertů z Bulovky: Jak jsme daleko s poznáním koronaviru?". Zpracovali jej přední čeští infekcionisté Jiří Beneš a Ladislav Machala z Kliniky infekčních nemocí 3. LF UK a pražské Nemocnice Na Bulovce. Každému, kdo chce vědět, o co jde a jak se chovat, jej doporučuji. Obsahuje popis nemoci, největší rizika nákazy, charakteristiku rizikových osob atd. Zkrátka vše zajímavé a důležité. Zde je celý ke stažení:
Včera jsem uveřejnil část, kterou považuji z hlediska pochopení toho, o co jde, za důležitější. Velmi se přimlouvám za to, aby ten, kdo ji ještě nečetl, se k ní vrátil. Zde je:
https://radimvalencik.pise.cz/7850-moudry-koronavir-a-perfektni-manual-z-bulovky.html
Dnes budu věnovat pozornost postupu, který autoři navrhují a který považuji za velmi rozumný.
Diferencovaný (divergentní?) vývoj v regionech a co z něj vyplývá:
Uveřejňuji proloženě všechny relevantní pasáže, které se týkají strategických doporučení navrhovaných lékaři z Bulovky, to nejdůležitější zvýrazňuji tučně a pro přehlednost odlišuji (svou oblíbenou) barvou:
Jestliže se v některém regionu nahromadí pacienti, jejichž stav vyžaduje intenzivní péči, může snadno nastat kolaps zdravotnického systému. Provoz oddělení poskytujících intenzivní péči je vždy velmi drahý, proto málokterý stát si udržuje rezervy pro vzácně přicházející katastrofické události.
Jediným účinným řešením počínající explozivní epidemie je časné a rázné zavedení restriktivních opatření, která maximálně omezí mezilidské kontakty a tím zastaví šíření infekce. V České republice stejně jako na Slovensku, v Maďarsku, Portugalsku a Finsku se takto podařilo dostat průběh epidemie pod kontrolu včas. Ve všech uvedených zemích byly restriktivní opatření vyhlášeny ještě před tím, než bylo zjištěno první úmrtí pacienta s prokázanou infekcí.
Pro lepší ilustraci problému je potřeba dodat, že reálný účinek veškerých restriktivních opatření se v ČR začal projevovat až cca po dvou týdnech, tj. po dvojnásobku běžné inkubační doby COVID-19. To je poměrně dlouhá setrvačnost, uvážíme-li, že vládní opatření byla realizována na celém území státu prakticky ihned po jejich vyhlášení.
V zemích, jejichž vlády s vyhlášením restriktivních opatření otálely, doběhl vývoj epidemie ve velkých aglomeracích do hrozivých rozměrů (Londýn, New York). Ale i ve státech s příznivějšími podmínkami v důsledku nižší hustoty populace dosáhla úmrtnost na COVID-19 hodnot, které mnohonásobně převyšují údaje z České republiky. Například Švédsko k 6. 5. 2020 vykazuje 2941 úmrtí na COVID-19, což je desetkrát více než ČR – 262 úmrtí.
Promořenost: Tento pojem se běžně používá k zjišťování odolnosti populace vůči vybraným patogenům. U reprezentativní části populace se provedou odběry krve a získané vzorky se testují na přítomnost specifických protilátek proti vyšetřovanému agens. Typickými příklady infekcí vhodných ke sledování promořenosti jsou plané neštovice, spalničky nebo příušnice. U všech jmenovaných nemocí jsou splněny tři podmínky, a sice
• musí jít o celkovou infekci, obvykle spojenou s průnikem patogenních bakterií do krevního řečiště (jen tak je zaručena dostatečná tvorba sérových protilátek);
• prokazované sérové protilátky musejí mít ochrannou funkci (jejich určitá koncentrace zaručuje, že vyšetřovaná osoba po kontaktu s infekcí neonemocní);
• mikrob musí být antigenně jednotný (jinak by nebylo možné testování provádět).
U infekce způsobené SARS CoV2 není splněna první podmínka. Většina případů probíhá jen na úrovni sliznic, takže protilátky působící v séru (IgM a IgG) se vůbec nemusejí tvořit.
Vhodnější by bylo zjišťování přítomnosti specifických IgA protilátek ve slinách, ani zde však není záruka, že se tímto způsobem podaří odhalit všechny osoby, které se s COVID-19 setkaly. Není ustálená ani metodika takového vyšetřování.
Lze uzavřít, že pro určení odolnosti populace proti koronavirům se klasické sérologické testy nehodí. Pozitivní výsledky budou zjištěny jen u osob, které prodělaly závažnější formu infekce. Negativní výsledky nevylučují možnost, že se vyšetřovaní jedinci s infekcí již setkali a získali aspoň částečnou odolnost v podobě slizničních IgA protilátek.
Princip kolektivní imunity (v angličtině herd immunity, čili stádní imunita) je jednoduchý: v populaci, kde většina členů je vůči nějaké infekci imunní, se tato infekce nemůže šířit. Většinou členů se zpravidla myslí 80-95 %, v závislosti na míře nakažlivosti konkrétní infekce. Nemůže-li se infekce v populaci šířit, jsou chráněni i jednotlivci, kteří imunitu z nějakého důvodu nezískali (nesetkali se s nákazou nebo nebyli očkováni).
V případě COVID-19 pravděpodobně nebude možné kolektivní imunity přirozeným způsobem dosáhnout, protože po prodělání mírné formy infekce (postižení se týká pouze sliznice) si člověk nevytvoří ochranné protilátky nebo si je vytvoří, ale jejich produkce trvá jen několik měsíců.
Ze stejných důvodů není jisté, jestli lze kolektivní imunity proti této nemoci dosáhnout vakcinací. Jestliže se použije standardní způsob očkování v podobě injekcí do svalu, do podkoží nebo do kůže, vytvoří se IgG protilátky, které působí ve tkáních. Tyto protilátky zabrání těžkému průběhu COVID-19, ale neochrání člověka před slizniční infekcí. Infekce tedy očkované lidi nezahubí, ale bude se moci v populaci šířit. Jestliže naopak použijeme vakcínu, která se aplikuje na nosní sliznici, dosáhneme vytvoření slizniční imunity založené na tvorbě IgA protilátek, ale ta bude trvat jen krátkodobě.
Stav současné epidemie jednou skončí a nový koronavirus možná v naší populaci zůstane. Jakým způsobem se můžeme chránit?
Především je potřeba si uvědomit, že SARS CoV2 se za normálních okolností chová jako jiné běžné respirační viry. Začne být opravdu nebezpečný teprve v situaci, kdy je člověk delší dobu vystaven vysoké koncentraci viru. Pro zdravotnický systém to znamená udržovat epidemiologickou bdělost, sledovat koloběh viru v populaci a včas reagovat na případy zvýšeného výskytu onemocnění. Cílem nemůže být eliminace koronaviru z populace, stačí zabránit explozivnímu šíření nákazy.
Konkrétně pro situaci v ČR to znamená posílit organizaci epidemiologické služby, udržovat síť státem podporovaných mikrobiologických laboratoří, infekčních lůžkových oddělení a rezervních lůžek, na nichž je možné poskytovat pacientům intenzivní péči.
Z hlediska jednotlivých občanů jsou základní pravidla ochrany stále stejná a platná i pro období mimo epidemii:
• mýt si ruce po cestování veřejnou dopravou, návratu z nákupů, účasti na hromadných akcích a podobně;
• při pobytu v prostorech, kde se současně vyskytuje větší množství lidí, je dobré mít s sebou roušku pro případ, že v okolí se vyskytne člověk s příznaky akutní respirační infekce;
• trávit aspoň část dne na čerstvém vzduchu, obytné prostory hodně větrat;
• udržovat se v dobré fyzické i psychické kondici - pak je velká pravděpodobnost, že po případném setkání s nákazou proběhne nemoc jen mírně.
Současně platí i pravidla ohleduplnosti vůči lidem v okolí, kterými by se měl řídit každý, kdo na sobě nebo u svých dětí pociťuje známky respirační infekce. Tato opatření omezují šíření nákazy:
• zdržovat se v izolaci nebo aspoň omezit kontakt s jinými lidmi na nezbytné minimum;
• je-li nutné vyjít mezi ostatní lidi, tedy jen v roušce (a použité roušky často vyměňovat); v tomto ohledu si můžeme vzít příklad z východoasijských zemí, kde je toto pravidlo již dlouho zavedeno;
• smrkat a kašlat do papírových kapesníků, které se ihned vyhazují;
• při kašlání nebo kýchnutí do loketního ohbí považovat takto použitý oděv za vysoce kontaminovaný, při nejbližší příležitosti se převléknout a oděv vyprat;
• nemocné děti nedávat do kolektivních zařízení (školky, školy), zařídit jim domácí izolaci až do uzdravení.
Zcela obecně platí, že uvedená pravidla je potřeba nejvíce dodržovat ve velkých aglomeracích nebo na místech, kde se najednou zdržuje hodně lidí, a z časového hlediska v sychravém období na začátku nebo na konci zimy, kdy je riziko koronavirových infekcí největší.
Je důležité si uvědomit, že k prevenci podobných potenciálně ničivých epidemií jsou nezbytné nejen organizační schopnosti politiků a dobře fungující zdravotnictví, ale také zodpovědný přístup občanů, čili nás všech. Bez něho je jen malá naděje na úspěch. Snad tento text přispěje k lepšímu pochopení naší vlastní role při vzniku epidemie, i k lepšímu využití prostředků, jimiž je možné šíření nákazy zastavit.
K tomu:
Obecně jsem zastáncem očkování. Tady bych byl opatrný. V souladu s tím, co jsem psal v předcházející části, by zde mohlo v některých případech spustit mechanismus větší agresivitu viru a odblokování jeho "mutačního konzervatismu".
Připomenu včerejší závěr:
Shrnu velmi jednoduše: Ten, kdo navrhuje strategii promoření a kolektivní imunity vypěstuje z kočky tygra a leze mu do chřtánu.
1. S univerzální vakcínou patrně nelze počítat (to je i názor zastánců promoření, ti ovšem vycházejí z jiných předpokladů).
2. Promoření právě tak jako kolektivní imunita je v případě COVID-19 iluzí.
3. Při vhodném typu ochrany proti šíření nákazy (včasné identifikování ohnisek, zejména těch s nebezpečným průběhem nemoci), zvládnutí technologie rozlišení jednotlivých podkmenů a jejich vyhodnocení (sem by bylo vhodnější soustředit finanční, technologické a personální kapacity, které máme), lze eliminovat nebezpečné podkmeny a "vyšlechtit" méně nebezpečné formy viru (jak k tomu došlo v případě SARS).
4. V zemích kde došlo, dochází, či dojde k dlouhodobějšímu udržení nákazy na vysokých hodnotách, může dojít (mj. i v důsledku "superparazitismus") ke vzniku velmi nebezpečných forem viru (stanou líhní agresivních podkmenů).
5. Následkem může být (používám podmiňovací způsob, ale nebezpečí je poměrně velké) k diferencovanému či spíše divergentnímu vývoji nejen nákazy, ale i situace v jednotlivých zemích s možnými dopady na jejich geopolitickou pozici.
6. V tom případě nám nehrozí, že by nám "ujel vlak", ale spíše to, že se propadneme mezi ty země, které budou mít velké problémy.
7. Riziko není ani tak v tom, že promoření přinese značné lidské oběti a "pročistí" populaci (protože zvlášť ohrožené nelze dostatečně uchránit), ale v tom, že agresivní formy viru budou narušovat fungování infrastruktury (včetně zdravotní, pochopitelně ekonomické, ale i bezpečnostní).
8. Doprovodné riziko spočívá v tom, že velké, silné a vlivné země (včetně US, RF, Francie, Británie), které budou výrazně nebezpečnými mutacemi viru postiženy, se budou snažit vtáhnout co nejvíce zemí do následování svého vývoje (proto je pro nás velmi významná spolupráce s okolními zeměmi a sledování vývoje v Německu, které se může dostat do situace mezního hráče).
9. Pozitivní vývoj nákazy v některých zemích není ani tak výsledkem toho, že "každá chřipka v létě ustupuje, aby se na podzim vrátila", ale vývojem mutací.
Celé viz: https://radimvalencik.pise.cz/7843-karty-rozvavaji-mutace-covid-19-ne-promorovaci.html
P. S. Toto považuji za hodně důležité a předem děkuji každému, kdo použij vlastní rozum a dostupné zdroje informací, aby si ověřil obsah a význam, toho co jsem napsal, následně pak formou osvěty napomohl sdělení rozšířit. Hrají se totiž různé hry a komunikační prostor je přesycen různými blbostmi a účelovými lžemi, které jsou vypouštěny s různými cíli, mnohdy ne zcela poctivými. Já moc jiných možností, než to dát na svůj zastrčený blog a FB nemám.
Vynikající stránky k epidemii COVID-19 jsou tyto:
https://www.facebook.com/groups/208008770285228/
Najdete na nich původní rozbory, shrnující informace, zajímavé diskuse, dílčí příspěvky. Stránka vznikla "zdola", z iniciativy lidí různé odbornosti, kteří se na ní postupně sešli. Člověk si musí umět vybrat, ale nikde jinde nenajde tak všestranný zdroj informací. Doufám, že se někdy brzy dostanu k tomu, abych udělal průvodce těmito stránkami.
Co se děje ve světě:
Graf šíření mutuací
https://nextstrain.org/ncov/global?gmax=19896&gmin=15114
Zde je nejlepší zdroj s nejčerstvějšími informacemi:
https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries
Podrobněji lze vývoj v ČR sledovat zde:
Nejdůležitější je tento graf:
Na závěr: Děkuji všem, kteří mi zasláním materiálů a doporučeními pomáhají. Rád uvedu jména, pokud dají souhlas.