VIZE/142: Monografie: Teorie a praxe reforem/17

Uveřejňuji na pokračování první ucelenější tvar, resp. pracovní verzi monografie Odvětví produktivních služeb: Teorie a praxe, a to v co největších částech, které vezme můj blog. Podrobnější informace o této verzi a možnosti účasti na jejím dopracování jsou v prvním díle, viz:

https://radimvalencik.pise.cz/5479-vize-126-monografie-teorie-a-praxe-reforem-1.html

Následující části série byly dopracovány při uveřejňování předcházející třináctidílné série:

7.6. Některé klíčové otázky vztahu teorie a praxe ve zdravotnictví: Implementace univerzální a volitelné složky financování zdravotnictví

(Pokračování)

Současně je vhodné v Česku zachovat systém více zdravotních pojišťoven (multi-payer), neboť podmínky pro single-payer model ("jedna pojišťovna"), jako je kvalita vládnutí, důsledná aplikace public governance, ochota zvýšit daňovou progresi z příjmu fyzických osob s cílem hradit zdravotnické výdaje přímo přes státní rozpočet a akceptaci monopolu v úhradách zdravotní péče ve stávající pluralitní struktuře zdravotnických zařízení (včetně ambulancí) zde nejsou naplněny. Lze také využít i v rámci multi-payer systému po vzoru německých sociálních pojišťoven specifické možnosti pro jednotlivé skupiny klientů, případně univerzální standard synergicky volitelně rozšířit o předplacené programy péče (viz dále).  Navíc systém více plátců-pojišťoven (multi-payer), který je zde zaveden od roku 1993, nemá pro případné zrušení výraznější politickou podporu.

V rámci univerzálního systému je žádoucí více pracovat s technikami pozitivní motivace, tedy systematického ocenění účasti na preventivních aktivitách a preventivních prohlídkách, efektivního chování v rámci systému (např. pohyb pacienta mezi praktickým lékařem, specialisty a nemocnicemi, redukce polypragmazie apod.). Pokud by k tomu byla podpora v rámci veřejné volby, lze zvážit i alokaci určeného malého procenta zdravotnického rozpočtu na úrovni zdravotních pojišťoven formou slev/vratek na zdravotní dani (např. jednou za určité období). To může zvýšit motivaci pacienta k péči o vlastní zdraví, která podle některých názorů v systému chybí. Všechna taková opatření však předpokládají zejména zprvu finanční polštář, ze kterého se budou financovat, než se projeví případné pozitivní socieokonomické efekty z lepšího zdraví pojištěnců. Naopak negativní motivaci ve smyslu penalizace za nežádoucí chování nelze příliš doporučit, i v souladu s poznatky behaviorální ekonomie (Rice, 2013) funguje velmi slabě nebo vůbec, a navíc příslušné pacienty musíme léčit i tehdy, když se jejich zdravotní stav ve vazbě na jejich chování zhorší.

Univerzální část systému však nesmí být předmětem trvalého tlaku na snížení medicínsky úplného standardu, který garantuje. Není pravda, že nejsou možnosti pro nadstandard, současná medicína a rozvoj s ní spojených služeb nabízí pro zájemce řadu možností zvýšení komfortu a rozsahu poskytované péče. Stejně tak nelze akceptovat často slýchanou tezi, že je nutno si připlácet za banální léčbu, aby bylo na vážná onemocnění. Vážná onemocnění často vznikají zanedbáním či neléčením raných či banálních stadií, jejichž léčbu je nutno podporovat, nikoli regulovat. Stejně tak náklady na léčbu vážných onemocnění jsou tak zásadním komponentem úhrad, že případné úspory na běžné péči situaci jejich pokrytí nijak podstatně neřeší.

Nicméně s rozvojem ekonomiky i medicíny se ukazuje, že dostupnost různých metod léčby, potřeby jednotlivých sociálních skupin a diferenciace nároků pacientů vedou k akceptování možnosti nabízet i takové zdravotnické služby, které nejsou vyžadovány z hlediska udržení a zlepšení zdravotního stavu a mohou být tedy financovány a poskytovány volitelně. Stejně tak rostou nároky některých pacientů na komfort, čas zdravotníků i rozsah spotřebovávaných služeb. Jakkoli to má řadu etických souvislostí, ve vyspělých zemích se v současné době uznává, že zdravotníci se mohou více věnovat těm pacientům, kteří mají požadavky vyšší než jiní a přitom nejsou tyto požadavky objektivně zdůvodněny, resp. vynuceny jejich zdravotním stavem. Tím se posouváme z kategorie péče, která musíbýt poskytována, do kategorie péče, kterou pacient můžespotřebovávat. V této souvislosti lze tvořit schémata volitelné zdravotní péče, která lze využít k jejímu financování a poskytování. Nejjednodušší, ale zároveň nejméně funkční jsou přímé platby, které mají v praxi jen okrajové využití.

Mnoho si nelze v praxi slibovat od soukromého zdravotního připojištění, které má velká omezení způsobená zejména nutností individuálního ocenění zdravotního rizika a předchozích nemocí (zdravotní taxace) a cílením na vysokopříjmovou klientelu. Dále často tržně selhává z důvodu informační asymetrie mezi lékařem, pacientem a zdravotní pojišťovnou a adverzní selekce při výběru pojistných produktů (Dong, 2013). Individuální zdravotní riziko je jedno z nejhůře kvantifikovatelných a pojistitelných rizik a jeho zjišťování pomocí zdravotních dotazníků nebo zdravotních prohlídek je nepopulární, komplikované a zakládá do budoucna řadu etických i právních sporů a problémů.

Zvlášť lze zmínit možnost soukromého úrazového pojištění s peněžním plněním (bolestné, hospitalizace, trvalé následky, invalidita, smrt úrazem), které zjišťování předešlých nemocí na vstupu nutně nepotřebuje a produkty tak mohou být pro klienta poměrně transparentní a flexibilní. Samozřejmě lze zkonstruovat a nabízet i další pojistné produkty v oblasti zdraví (pokud se najde dostatečně náhodný jev použitelný pro jejich konstrukci), ale jejich prodejnost bude pravděpodobně nízká a užitečnost pro klienty značně limitovaná na selektivní a předem sjednané životní situace pečlivě vymezené v pojistných podmínkách (hospitalizace, závažná onemocnění, péče pojišťovnou vybraných lékařů atd.).

Je však možné využít předplacené programy zdravotní péče(Mertl, 2017). Jejich ekonomická konstrukce je poměrně jednoduchá a spočívá v pravidelné alokaci zvolené pevné částky (např. měsíčně nebo ročně placené), za kterou klient dostane balíček zdravotní péče podle svých preferencí a potřeb. Není tedy potřeba na vstupu ocenit zdravotní riziko ani jinak komplikovat vstup do produktu, jakkoli je samozřejmě vhodné přizpůsobit balíček potřebám a zdravotnímu stavu klienta podle jeho preferencí, případně jako výsledek odborného poradenství při nákupu produktu. Jednotliví klienti tedy mohou mít za stejné peníze různé balíčky zdravotnických služeb.

Předplacené programy mají unikátní vlastnosti, jako jsou nižší transakční náklady a vysoké úspory z rozsahu, prostor pro individuální přizpůsobení klientům a kreativitu poskytovatelů, nediskriminační přístup ke zdravotnímu stavu klientů a dobrovolnou alokaci peněz na balíčky zdravotnických služeb, které jsou individuálně vybírány s případnou lékařskou radou a doporučením. Přinášejí rovněž podporu regionálního rozvoje, předvídatelnost a transparentnost financování pro klienta i pro zdravotnická zařízení. Na úhradu těchto programů může libovolně přispívat zaměstnavatel, a to i ve vazbě na kompenzaci pracovní zátěže ovlivněním obsahu příslušných programů.

Není vhodné předstírat, že předplacené programy jsou zázrak, který dokáže vyřešit problémy s financováním českého zdravotnictví. Je však možné, aby předplacené programy byly systémově využity pro financování zdravotnictví, a to formou dobrovolného rozšíření univerzálního systému pro konkrétní spotřebu a financování zdravotních balíčků.

Pokud by se financování těchto programů synergicky integrovalo na úrovni zdravotních pojišťoven (při důsledném zachování oddělení veřejných a soukromých prostředků v hospodaření), mohou z hlediska klienta fungovat transparentně jako určitá forma dvousložkového pojistného (proporcionální zdravotní daň z příjmu + volitelně předplatné zvoleného programu). Podstatný rozdíl oproti povinnému nominálnímu pojistnému je však v tom, že absolutní (pevnou) částkou stanovená složka je striktně volitelná a přináší konkrétní zdravotní služby navíc oproti standardu, zatímco holandská varianta primárně cílí na variaci nominální složky v rámci základního balíku zdravotní péče, a tedy cenovou konkurenci i v univerzální části systému. To sebou nese řadu problematických vlastností a nelze to považovat za efektivní řešení (zejména pro české podmínky), neboť efekt na nákladovou efektivnost pojišťoven a ceny pojistného pro klienty je neprůkazný (v Holandsku došlo v souvislosti s jeho zavedením ke zvýšení celkových výdajů na zdravotnictví až na současných cca 11 procent HDP) a chudším občanům musí stát nominální (pevnou) složku pojistného dotovat.

Dochází tedy prostřednictvím povinného nominálního pojistného ke skryté erozi solidárního financování a poskytování univerzálního standardu péče, což je jednoznačně nežádoucí. Naopak systém předplacených programů na medicínsky úplném univerzálním systému staví, je jeho volitelnou extenzí a umožňuje skutečně dobrovolnou alokaci soukromých prostředků. Paradoxně právě existence univerzálně dostupného základu dává volbě a spotřebě nadstandardní péče sociální, právní a medicínskou legitimitu, protože pro obě skupiny pacientů (standardní i nadstandardní) je dostupné adekvátní zacházení, a navíc se spotřeba péče v různých situacích a životních etapách organicky prolíná.

Zavedení povinného dvousložkového nominálního pojistného v českém zdravotnictví je tedy vhodné definitivně odmítnout. Je nutno vnímat současné požadavky na zdravotnictví ve smyslu zachování potřebné míry solidarity a rozsahu univerzálně dostupné zdravotní péče, umožnění větší variability a reakce na priority pacientů i optimalizaci role zdravotních pojišťoven. To však lze daleko lépe realizovat prostřednictvím evoluce stávajícího pojistného na zdravotní pojištění na proporcionální zdravotní daň a volitelných předplacených programů zdravotní péče.

Z provedeného rozboru je zřejmé, že vztah teorie a praxe v ekonomii zdravotnictví a zdravotní politice je dále komplikován specifiky konkrétní země a volbou modelu welfare state pro zdravotnictví, což je nutno do určité míry při zvažování implementace zohlednit. V teorii existuje "menu" obhajitelných konceptů financování zdravotnictví, z nichž každý má svou logiku a za určitých podmínek může být použit, to ovšem neznamená, že jeho využití lze obhájit pouze jeho teoretickou správností. V ekonomii zdravotnictví se tak více než v jiných částech ekonomie musíme vyrovnat s existencí několika možných paradigmat, sociálních modelů, ale i různých schémat veřejného a soukromého financování se svébytnou logikou. To je vnímáno i na úrovni OECD (Joumard a další, 2010) – "Neexistuje žádný typ zdravotnického systému, který systematicky lépe poskytuje nákladově efektivní zdravotní péči"(OECD, 2010).

Může to vést k tomu, že doporučení pro konkrétní zdravotnický systém jsou vnímána jako příliš normativní a málo opřená o teoretickou pozitivní ekonomickou analýzu, respektive příliš preferující určitou teoretickou variantu na úkor "důkazu efektivního a optimálního řešení". Jenže tak to ve zdravotnictví prostě chodí – za určitých podmínek lze dokázat a dosáhnout různé výsledky – to není relativizace vědecké práce, ale uvědomění si, jak moc záleží ve zdravotnictví na tom, co všechno zohledníme a jaká kritéria pro analýzu použijeme. Jakkoli třeba z evropské perspektivy chápeme americký systém pojistných plánů jako nákladově neefektivní a sociálně necitlivý, najdeme v literatuře řadu analýz, které poměrně přesvědčivě zdůvodňují jeho efektivnost ve vazbě na konkrétního klienta soukromé pojišťovny s příslušným pojistným plánem (a tiše pomíjejí to, že takový plán si zdaleka nemůže koupit každý, apod.).

Ekonomická role zdravotnictví při prodloužení doby produktivního uplatnění člověka a její využití v oblasti financování některých segmentů zdravotní péče

Problematikou spojení reformy penzijního systému a určitých segmentů zdravotnictví jsme se podrobně zabývali ve třetí monografii, konkrétně v kapitole 3. Čím začít, proč a nyní: Plně zásluhová a plně uzavřená postgraduální nadstavba penzijního systému a v navazující podkapitole 4.2 V oblasti zdravotnictví (Valenčík a kol., s. 18-29, 33-40). Proto v této čtvrté monografii uvedeme stručně jen nejnovější výsledky, které souvisejí se zdokonalením modelu testování postgraduální nadstavby penzijního systému.

Především se podařilo ukázat, že postgraduální nadstavba systému penzijního pojištění vytváří dostatečnou ekonomickou základnu pro financování řady produktivních služeb souvisejících s nabýváním a uchování lidského kapitálu, ale také s rozšířením volného času.

K tomu uveřejňujeme tabulku, která ukazuje dynamiku nárůstu měsíčních výplat. V daném případě za následujících předpokladů:

- Hrubý plat je 40 tisíc Kč a po celou dobu se příslušné osobě nemění. (V námi sledovaných kategoriích zaměstnanců lze počítat s platem vyšším.)

- Odvod ze mzdy na penzijní pojištění je 20 %. (V realitě je rovněž poněkud vyšší.)

- Dobu dožití bereme jako průměr mužů a žen. (Vzhledem k tomu, že se doba dožití postupně zvyšuje, bude nutné výpočet výplat aktualizovat, jak ukazují výpočty, stačí jednou za pět let, protože vliv prodloužení doby dožití není výrazný.)

- Příslušná osoba má nárok na důchod v průběžném systému ve výši 15 tisíc korun. (I v tomto případě lze předpokládat, že ve sledované kategorii by výše důchodu v základním penzijním systému byla vyšší.)

- Příslušná osoba po dobu plného navyšování svých výplat žádné výplaty nepobírá. (Jinými slovy investuje do systému nejen aktuální odvod ze mzdy, ale i měsíční výplat důchodu, v našem případě ve výši 15 tisíc korun, a po každém roce i navýšení výplaty v rámci postgraduálního systému.)

- Neuvažujeme vliv inflace ani zhodnocování prostředků.

Používáme následující regresi (T = 65 + 1m, n +1m)

d_k(65+1m) = d_s + p_m,

d_m(65+1m) = d_k(65+1m) / (12 × t(n)),

d_n(65+1m) = d_s +d_m(65+1m).

d_k(65+2m) = d_s + p_m+ d_k(65+1m) + d_m(65+1m)

d_m(65+2m) = d_k(65+2m) / (12 × t(n)),

d_n(65+2m) = d_s +d_m(65+2m).

kde n = 65, 66 ... roků a T = n+1m, n+2m, ... měsíců

Příslušnou veličinu pak dělíme počtem výplat dle statistiky očekávané doby dožití.

Zde je příslušná tabulka:

Tabulka 7.1: Model výplat v postgraduální nadstavbě průběžného systému penzijního pojištění

Zdroj: Vlastní výtvor

Uvádíme v ní i případ, kdy je důchod v postgraduálním systému zdaněn 15 %. (Poslední sloupec.)

Totéž lze graficky znázornit následujícím způsobem:

Graf 7.2: Model výplat v postgraduální nadstavbě průběžného systému penzijního pojištění

Zdroj: Vlastní výtvor

Příslušná funkce výplat roste strměji než exponenciální funkce, a to ze dvou důvodů:

1. S pozdějším odchodem do důchodu se zkracuje doba dožití.

2. Do systému jsou každoročně započítávány odložené výplaty z postgraduální nadstavby.

Z tabulky je zřejmé, že po necelých 10 létech začíná nárok na výplaty z postgraduálního systému velmi rychle narůstat. Je to dáno víše zmíněnými dvěma faktory.

V tuto chvíli je vhodné uvést, na co mohou výplaty z postgraduálního systému sloužit. Je to důležité pro pochopení podstaty dané problematiky. Uvedeme v pořadí nikoli od nejpodstatnějšího (i když v různých životních situacích se tím podstatným může stát cokoli z následujícího):

Za prvé: Obstarávací a v pozdějším věku i pečovatelské služby, která mohou příslušné produktivně činné osobě uvolnit čas pro výkon příslušných profesních aktivit. V dnešní době málo rozvinutý sektor, což ovšem v případě mnoha starších odborníků, kterými disponuje naše společnost, znamená vyložené plýtvání zdroji.

Za druhé: Vzdělávací aktivity v rámci celoživotního vzdělání. V současné době neexistuje dostatečně propracovaný systém profesního "upgrade", který by byl funkční. Je to příležitost pro univerzity, jak rozšířit oblast svého působení v době, kdy možnosti zvyšování příjmů formou navyšování studentů jsou v podstatě již vyčerpány a kdy v důsledku jednostranné orientace na masovost byla navíc pro další dovzdělání absolventů vysokých škol vytvořena určitá skrytá poptávka, která se v budoucnu může projevit v různých podobách.

Za třetí: Nadstandardní formy zdravotního pojištění a s ním spojené zdravotní péče, které budou orientovány na prodloužení doby produktivního uplatnění. Z hlediska čistě finančních toků považujeme právě tuto oblast za nejdůležitější a budeme jí věnovat samostatnou pozornost.

Za čtvrté: Rozvolňování profesních aktivit za účelem prodloužení doby (omezeného) produktivního uplatnění. V řadě konkrétních příkladů se může jednat o mimořádně významnou oblast prostředků čerpaných z postgraduální nadstavy penzijního systému. Jedná se o prostředky určené ke kompenzaci snížení příjmu v důsledku omezení výdělečných aktivit při zachování možnosti hradit služby uvedené v předcházejících bodech. Jinými slovy, od určitého věku (což může být v různých případech různé, ale lze uvažovat období mezi 70 až 75 léty) je vhodné postupně redukovat produktivní a výdělečné aktivity tak, aby si člověk vytvořil podmínky pro uchování schopnosti týmové práce spojené s uplatněním těch znalostí a zkušeností, které v průběhu svého života získal.

Z hlediska předběžných úvah opírajících se o testování různých strategií akumulace prostředků v rámci postgraduálního systému a jejich čerpání vyplývá, že zhruba polovina prostředků může být využita na cíleně orientovanou zdravotní péči, jejímž cílem je co nejvíce a co nejdéle uchovat fyzickou a psychickou zdatnost člověka, který má zájem o dlouhodobé uplatnění, který tomu podřídí svoji životosprávu a strategii profesního uplatnění.

Závěrečná poznámka

Chceme-li tedy přispět k efektivnímu nastavení zdravotnictví v konkrétní zemi, je potřebné respektovat také její věcná specifika, hodnotové rámce a dlouhodobé trendy. Jednou z výhod totiž je, že základní nastavení systému bývá typicky dlouhodobě stabilní i přes vnímané nedostatky a kontroverze. Konec konců i český systém více zdravotních pojišťoven už existuje 25 let, přestože prošel řadou turbulencí včetně toho, že jich svého času bylo až 27, což si dnes už nedokážeme moc představit. Případné reformy jsou jistě možné, ale budou-li měnit základní parametry systému, pak je vhodné je dělat s takovou mírou politické shody i odborné erudice, aby vydržely alespoň další čtvrtstoletí.

(Pokračování)