VIZE/141: Monografie: Teorie a praxe reforem/16

Uveřejňuji na pokračování první ucelenější tvar, resp. pracovní verzi monografie Odvětví produktivních služeb: Teorie a praxe, a to v co největších částech, které vezme můj blog. Podrobnější informace o této verzi a možnosti účasti na jejím dopracování jsou v prvním díle, viz:

https://radimvalencik.pise.cz/5479-vize-126-monografie-teorie-a-praxe-reforem-1.html

Následující části série byly dopracovány při uveřejňování předcházející třináctidílné série:

7.6. Některé klíčové otázky vztahu teorie a praxe ve zdravotnictví: Implementace univerzální a volitelné složky financování zdravotnictví

Místo úvodu k této podkapitole

V knize vítěze voleb Andreje Babiše, jehož člověk Adam Vojtěch se stal ministrem zdravotnictví, se na straně 77 sní o systému povinného dvousložkového nominálního pojištění holandského typu (Babiš, 2017). Holandsko je prakticky jediná země, která tento systém v čisté podobě má, a jeho efekty jsou nepřesvědčivé i tam, natož při případném přenosu do českého prostředí. Přesto se návrhy na jeho zavedení v Česku periodicky objevují. Motivace je v zásadě dvojí. Jednak za tím stojí zájem lobby zdravotních pojišťoven a na ně navázaných finančních skupin, které si od toho slibují teoreticky krajně problematickou cenovou konkurenci v univerzální části systému, jednak vzhledem k poměrně nízkému podílu soukromých výdajů na zdravotnictví v Česku existuje trvale poptávka části populace po umožnění širšího využití soukromých zdrojů pro zlepšení služeb, které jim bude zdravotnický systém poskytovat (ideálně spojená se snížením procentní složky pojistného a tedy i míry solidarity, o níž se tyto sociální skupiny vzhledem ke své finanční síle domnívají, že není až tak potřebná).

Bohužel, ani jedno holandský systém, zejména v českých podmínkách, nesplní ke spokojenosti stakeholderů ve zdravotnictví. Je zřejmé, že cenová konkurence do univerzálního systému nepatří z důvodu neprůkazného efektu na dostupnost, nákladovost a kvalitu univerzálně poskytované péče (Frank, Lamiraud, 2009) (Ericson, Starc, 2012) a nemá smysl s ní zde trvale operovat (Vaithianathan, 2006). Navíc v případě využití multi-payer systému (Hussey & Anderson, 2003) je současným standardem využití sdílení zdravotního rizika na národní úrovni (Kleef a další, 2013), což jednotlivé platby pojistného dále virtualizuje a zvýrazňuje problém "cream skimming" (Thomson a další, 2013). Pro soukromé, resp. absolutní částkou (nominálně) stanovené výdaje lze zkonstruovat vhodnější a skutečně volitelná schémata financování, nikoli je používat jako povinný nástroj diferenciace základního balíku zdravotní péče.

Složitost vztahu teorie a praxe v oblasti zdravotnictví

Výše uvedený příklad naznačuje složitost vztahu teorie a praxe ve zdravotnictví. Na jedné straně se jedná o sektor, který bytostně souvisí s těmi zájmy a potřebami člověka, které se bezprostředně týkají jeho života a kvality života, na druhé straně v této oblasti existuje velké množství souvislostí, které o sobě dávají vědět, pokud chceme systém nějakým způsobem měnit.

Z hlediska vztahu teorie a praxe jde v případě zmíněném v úvodní poznámce o zajímavý problém (Costa-Font, Zigante, 2012), kdy teoretické poznatky poměrně jasně definují limity a zákonitosti zdravotnických systémů, a přesto se praxe z výše zmíněných důvodů opakovaně zabývá koncepty, jejichž implementovatelnost a zejména dlouhodobá udržitelnost takové implementace je (obecně, resp. ve zvolené zemi) velmi nízká. Jak ukazuje příklad českého zavádění druhého pilíře penzijního systému, pokud je v implementaci zásadní teoretický, resp. koncepční problém, pak ani poměrně silově prosazené reformy se v praxi neudrží a dalšími vládami jsou rušeny. Současně však i dobře a teoreticky fundovaně navržená reforma lze zkazit, pokud se při její praktické implementaci udělají chyby. Jde tedy o příklad známý ze zahradnictví – máme-li dobrá semínka (teorii), musíme je také dobře zalévat a kypřit (v praxi), aby rostliny vyrostly a prosperovaly. A naopak, špatná či zaschlá semínka můžeme zalévat a kypřit jak chceme, a v nejlepším případě nám vyroste pár malých rostlinek, které brzo zajdou.

Útěchou může být, že to není tak úplně specifikum Česka – i např. v USA se opakovaně objevují návrhy na privatizaci či "kapitalizaci" tamějšího základního průběžného penzijního pilíře (Social Security), což vede k teoretickým analýzám, které výhodnost takových postupů spolehlivě vyvracejí (Aaron, 1997). O to důležitější je v tomto směru existence nezávislých odborných pracovišť (výzkumných i výukových), které takové návrhy podrobují zkoumání v souladu s nejnovějšími poznatky.  Zároveň v sociální politice existují různá řešení vycházející z typologie welfare state a sociálních modelů (Krebs, 2015), která rámcově odpovídají jednotlivým ideovým konceptům v rámci politického spektra a jsou velmi užitečné pro jejich teoretickou klasifikaci. Současně je však nutno tyto modely zvažovat ve vazbě na konkrétní zemi a požadované výsledky (Grand, 2009), navíc jsou ve zdravotnictví málokdy realizované v čisté podobě, byť základ a dominantní část systému většinou jednomu z nich do značné míry odpovídá.

Při návrhu různých úprav a případně i reforem v oblasti zdravotnictví bychom měli respektovat následující:

1. Jedná se o významný subsystém společnosti, jehož role neustále poroste.

2. Nikde na světě systém nefunguje bez problémů, využívat zkušenosti ze světa je nutné, ale při jejich přenášení do místních (např. našich) podmínek je nutno postupovat velmi obezřetně.

3. Respektovat doporučení a poznatky teorie, včetně teoretického rozporu zkušeností v dané oblasti je významné, ale dostatečně odpovědi na všechny otázky, se kterými se setkáváme v praxi, v teorii nenajdeme.

4. Zdravotnictví ze své vlastní povahy a z povahy a smyslu lidského života nemůže přispívat ke společenské segregaci ale naopak, mělo by se co nejvíce podílet na vytváření rovností příležitostí pro plnohodnotný život, a to jak ve smyslu příjmového resp. majetkového omezení lidí, tak i jejich zdravotního stavu.

5. Zdravotnictví je významnou součástí produktivních služeb, má zásadní roli při uchování lidského kapitálu. Z řady zásadních důvodů není reálné, aby jako celek a zejména některé jeho složky byly financovány jen na tomto základě. Tam, kde zpětnou vazbu mezi ekonomickými efekty zdravotnictví v oblasti uchování lidského kapitálu a zdroji, které vstupují do zdravotnictví vytvořit lze, tam je nutné té možnosti co nejvíce využít. Může to pozitivně ovlivnit i další oblasti zdravotnictví či souvisejících oblastí produktivních služeb.

6. Vzhledem k povaze událostí, které si vyžadují využití role zdravotnictví, je financování tohoto sektoru velmi podstatně spojeno s příslušným systémem pojištění v dané oblasti.

7. V našem přístupu vidíme jednu z nejvýznamnějších možností, kde lze dosáhnout užšího sepětí mezi ekonomickými efekty zdravotnictví a zdroji financování tohoto sektoru, v oblasti jeho role při prodloužení horizontu (i zenitu) produktivního uplatnění člověka.

Základní charakteristika systémů financování zdravotní péče

Zdravotnictví je dlouhodobě druhým nejvýznamnějším fiskálním subsystémem (v roce 2017 celkové výdaje na zdravotnictví činily cca 300 miliard CZK) a jeho role v rámci národního hospodářství je neoddiskutovatelná. Jeho analýzu nelze redukovat na ekonomickou efektivnost v úzkém slova smyslu, neboť jejím výsledkem je v nejlepším případě kladná finanční bilance jeho jednotlivých částí. To je jistě užitečné, ale k dostupnému a dobře fungujícímu zdravotnictví to nestačí, takové zdravotnictví má rovněž svoji dimenzi etickou, občanskou, solidární, ale také individuálně užitkovou. Stejně tak je zdravotnictví faktorem konkurenceschopnosti jak celého národního hospodářství, tak i každého jednotlivce a tím výrazným determinantem ekonomického rozvoje. Z těchto východisek vyplývají nároky, které jsou na dostupnost a kvalitu zdravotnictví v současné době kladeny.

Nelze pominout urgenci a nepominutelnost potřeby obecné dostupnosti zdravotní péče v populaci, a to jak z důvodů medicínských (efektivní prevence a léčba onemocnění), tak i z důvodů sociálních.  Univerzálně dostupná zdravotní péče spočívá v tom, že zdravotnický systém musí poskytnout každému občanovi péči, kterou potřebuje k udržení a zlepšení zdravotního stavu. Taková péče tedy musí být medicínsky úplná. Její obsah se v čase mění na základě pokroku v medicíně, situace pacientů a incidence nemocí v populaci. Současně je účelné, aby její součást tvořila podpora pozitivních externalit – prevence, dispenzarizace chronických onemocnění, komplexní multioborová léčba onemocnění. Nejde tedy zdaleka jen o solidární úhradu potřebným nebo sanaci akutního zhoršení zdravotního stavu – taková péče bývá nejméně efektivní (např. zvýšené využití pohotovostní služby).

Je zjevné, že v úvodu zmíněná možnost holandského, případně amerického typu, tedy regulovaná konkurence pojistných plánů s tlakem na sjednocení univerzálně nabízeného rozsahu péče (ať už povinně ve stylu Holandska, nebo nepřímým tlakem na obsah produktů ve stylu USA) je z řady důvodů zásadně problematická a v podstatě tvoří východisko pro země, kde v rámci veřejné volby není shoda na univerzálně dostupné a z veřejných zdrojů financované zdravotní péči pro každého občana. V Česku se jí proto není nutno zabývat, neboť zde dlouhodobě konsensus na univerzalitě existuje a není třeba se k němu složitě dobírat přes podrobnou a náročnou regulaci komerčních pojišťoven a poskytovatelů, kteří ji z principu sami tržně konformními metodami zajistit efektivně nemohou (Němec, 2008).

Tvorba tzv. fiskálního prostoru pro zdravotnictví v konkrétní zemi je samostatným problémem zdravotní politiky (OECD, 2015), (Mertl, 2016). Pro české podmínky lze doporučit zachování univerzálního zdravotního pojištění,přesněji "omašličkované" proporcionální zdravotní daně (jednotného %) ze mzdy (případně z příjmu fyzických osob) a její účelovou alokaci do zdravotnictví, optimálně pomocí centrálního fondu zdravotního pojištění financujícího pluralitní strukturu zdravotních pojišťoven stávajícím mechanismem přerozdělení pojistného. Současná platba pojistného za státní pojištěnce (969 CZK měsíčně od 1.1.2018) je spíše nesystémovým prvkem, ale její fiskální význam je značný, neboť za jinak stejných podmínek by její snížení nebo zrušení znamenalo tlak na zvýšení stávající sazby pojistného (13,5 % vyměřovacího základu) a tedy zatížení výrobního faktoru práce. Lze ji však zjednodušit na prostou dotaci ze všeobecných nebo spotřebních daní do centrálního fondu v současné úrovni, případně tím kompenzovat (v případě využití podílu z inkasa spotřebních daní) negativní externality tabáku, alkoholu a dopravy. Současně je třeba hledět na efektivnost a transparentnost příslušných daňových mechanismů (Kumpmann, 2009), (Bloom a další, 2017).

Literatura:

AARON, H. 1997. Privatizing Social Security: A Bad Idea Whose Time Will Never Come.[cit. 2018-02-15]. Dostupné z Brookings: https://www.brookings.edu/articles/privatizing-social-security-a-bad-idea-whose-time-will-never-come/

ADONDGO, Ch. A. F.E Amuquandoh and E. K. Amenumey, 2016. Modelling spa-goers' choices of therapeutic activities. In Journal of Hospitality and Tourism Management. Volume 31, pp. 105 – 113. 1447-6770. DOI 10.1016/j.jhtm.2016.09.005.

BABIŠ, A. 2017. O čem sním, když náhodou spím. Praha: ANO.

BLOOM, D., CASHIN, C., SPARKES, S. 2017. Earmarking for health. Theory and Practice. Geneva: WHO.

COSTA-FONT, J., & ZIGANTE, V. 2012. Are Health Care 'Choice - and - Competition' Reforms really Efficiency Driven?[cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://lse.ac.uk/lsehealthandsocialcare/pdf/lsehwp26.pdf

DONG, Y. 2013. How Health Insurance Affects Health Care Demand - A Structural Analysis of Behavioral Moral Hazard and Adverse Selection. Economic Inquiry, 51(2), 1324-1344. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://yingyingdong.com/research/insurance and drinking_ei r&r.pdf

ERICSON, K. M., STARC, A. 2012. Designing and Regulating Health Insurance Exchanges: Lessons from Massachusetts. Inquiry, 49(4), 327-338. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23469676

EUROSTAT. 2016. General and regional statistics.[online] [cit. 2016-11-11]. Dostupné z https://ec.europa.eu/eurostat.

FRANK, R. G., LAMIRAUD, K. 2009. Choice, Price Competition and Complexity in Markets for Health Insurance. Journal of Economic Behavior and Organization, 71(2), 550-562. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://nber.org/papers/w13817

GRAND, J. L. (2009). Choice and competition in publicly funded health care. Health Economics, Policy and Law, 4(04), 479-488. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://eprints.lse.ac.uk/32505

HUSSEY, P. S., ANDERSON, G. F. 2003. A comparison of single- and multi-payer health insurance systems and options for reform. Health Policy, 66(3), 215-228. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://sciencedirect.com/science/article/pii/s0168851003000502

JOUMARD, I., ANDRÉ, C., & NICQ, C. 2010. Health Care Systems: Efficiency and Institutions. [cit. 2018-02-15].

KLEEF, R. V., VEN, W. P., & VLIET, R. C., 2013. Risk selection in a regulated health insurance market: a review of the concept, possibilities and effects. Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 13(6), 743-752. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24219050

KREBS, V. 2015. Sociální politika. Praha: Wolters Kluwer.

KUMPMANN, I. 2009. Monopolistic Competition and Costs in the Health Care Sector. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://ideas.repec.org/p/iwh/dispap/17-09.htm

MERTL, J. 2016. The fiscal dimension of Czech health system in the macroeconomic context. Scientific papers of the University of Pardubice, Series D, 23(2).

MERTL, J. 2017. Private prepaid health financing schemes' role in health system. Conference Proceedings RELIK 2017 (stránky 297-304). Praha: VŠE.

MERTL, J., VALENČĺK, R. 2017. Improving sustainability of human resources through pension system extension. In Proceedings of the International Scientific Conference of Business Economics, Management and Marketing ISCOBEMM 2017. MU Brno, 2017. s. 180-191.

NĚMEC, J. 2008. Principy zdravotního pojištění. Praha: Grada.

OECD. 2010. Health care systems: Getting more value for money.[cit. 2018-02-15]. Dostupné z OECD Economics Department policy notes: https://www.oecd.org/eco/growth/46508904.pdf

OECD. 2015. Fiscal Sustainability of Health Systems: Bridging Health and Finance Perspectives. Paris: OECD.

RICE, T. 2013. The Behavioral Economics of Health and Health Care. Annual Review of Public Health, 34(1), 431-447. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://annualreviews.org/doi/full/10.1146/annurev-publhealth-031912-114353

THOMSON, S., BUSSE, R., CRIVELLI, L., VEN, W. P., & VOORDE, C. V. 2013. Statutory health insurance competition in Europe: A four-country comparison. Health Policy, 109(3), 209-225. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://sciencedirect.com/science/article/pii/s0168851013000158

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, 2016. Lázeňská péče.[online] ©2016 [cit. 2016-11-11]. Dostupné z 

VAITHIANATHAN, R. 2006. Health insurance and imperfect competition in the health care market. Journal of Health Economics, 25(6), 1193-1202. [cit. 2018-02-15]. Dostupné z https://sciencedirect.com/science/article/pii/s0167629606000300

(Pokračování)