Špička ledovce a „supersetrvačnost" epidemie/2

Zveřejňuji druhou část vybraných pasáží z mimořádně zajímavého článku uveřejněného na prestižních stránkách SPRIGNERNATURE.COM, které jsem přeložil a podrobně komentuji. Důvěryhodnost zdroje i autorů jsem ověřil. Autoři mu dali poutavý název "Neviditelnou částí ledovce může být vyšší virová zátěž u asymptomatických pacientů s COVID-19", ale jeho hlavní poselství je v něčem jiném. Totiž v tom, že z něho vyplývá i velmi důležitá vlastnost současné epidemie koronavirus, totiž "supersetrvačnost" (kde předponu "super" chápu v tom smyslu, že epidemie vykazuje větší míru setrvačnosti, než běžná).

Podrobněji ve včerejším úvodu zde:

https://radimvalencik.pise.cz/8690-spicka-ledovce-a-supersetrvacnost-epidemie.html

Ke druhé části připojují několik důležitých poznámek.

Vybrané pasáže původního článku odlišuji fialovou barvou.

Původní paper na SpringerNature.com, zde:

https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-020-01548-8

Část druhá:

Neviditelnou částí ledovce může být vyšší virová zátěž u asymptomatických pacientů s COVID-19

Imran Hasanoglu, Gulay Korukluoglu, Dilek Asilturk, Yasemin Cosgun, Ayse Kaya Kalem, Ayşe Basak Altas, Bircan Kayaaslan, Fatma Eser, Esra Akkan Kuzucu. Rahmet Guner

Korelace mezi virovou zátěží SARS-CoV-2 u různých typů vzorků a závažností onemocnění

...V krvi nebyl nalezen žádný pozitivní výsledek PCR. Ze všech pacientů byl pouze 1 vzorek moči pozitivní na SARS-CoV-2 PCR. Tento pacient byl asymptomatický... Míry pozitivity PCR u různých typů vzorků byly srovnávány u symptomatických a asymptomatických pacientů. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl v pravděpodobnosti pozitivity PCR u těchto skupin pacientů... Počty a procenta pozitivity PCR detekované u symptomatických a asymptomatických pacientů jsou shrnuty v tabulce 4.

Bylo zjištěno, že virové zátěže vzorku NP + OP (nasofaryngeální / orofaryngeální kombinovaná) asymptomatických pacientů jsou významně vyšší (p = 0,0141) ve srovnání se symptomatickými pacienty. Podobný rozdíl však nebyl pozorován, když byly srovnávány jiné vzorky (tj. ústní dutina, sliny) mezi symptomatickými a asymptomatickými pacienty (p = 0,2483, p = 0,8155). Srovnání virové zátěže vzorků NP + OP a slin mezi symptomatickými a asymptomatickými pacienty je uvedeno na obr. 1, respektive 2.

Pozitivita PCR a virová zátěž několika různých typů vzorků byly porovnávány u pacientů mužského a ženského pohlaví a nebyly zjištěny žádné významné rozdíly.

...Virová zátěž měla významný negativní trend se zvyšujícím se věkem ve vzorcích NP + OP (obr. 4).

U ostatních typů vzorků nebyl pozorován žádný významný trend ve vztahu k věku.

...Bylo zjištěno, že korelace mezi věkem a virovou zátěží a také příznaky a virovou zátěží jsou významné (p <0,05 u obou). V regresní analýze byl získán statisticky významný model (p = 0,0217), přičemž oba faktory měly podobné účinky. Ačkoli se zdá, že existuje určitá korelace mezi příznaky a věkem, oba faktory ovlivňují virovou zátěž. Virová zátěž se významně snížila s prodlouženou dobou od nástupu příznaků do přijetí...

Dále bylo zjištěno, že u pacientů s alespoň jednou komorbiditou je významně vyšší pravděpodobnost závažnějšího onemocnění (p = 0,0224). Při srovnávání vzorků od pacientů s mírným onemocněním a pneumonií bylo pozorováno významné snížení virové zátěže se zvyšující se závažností onemocnění...

Diskuse

...Dynamika virů u různých hostitelů a různých vzorků a jejich vztah k závažnosti onemocnění nebyly jasně odhaleny. V současné literatuře, i když existují studie s relativně dobrou velikostí vzorku, jsou uváděny odlišné výsledky týkající se míry pozitivity PCR...

Od počátku pandemie existují kontroverzní názory na infekčnost asymptomatických pacientů. Uvádí se, že přibližně 40–45 % pacientů infikovaných SARS-CoV-2 zůstane bez příznaků. Překvapivě v naší studii bylo zjištěno, že virová zátěž asymptomatických pacientů je významně vyšší (p = 0,0141)...

Pacienti ... ve skutečnosti začínají být infekční před nástupem symptomu a izolací. Pravděpodobně je to jeden z důležitých bodů, které ztěžují kontrolu nad epidemií. Asymptomatičtí pacienti mohou být dalším důležitým bodem. Přestože se asymptomatičtí pacienti intuitivně považují za méně infekční kvůli produkci méně aerosolů, protože nekašlou tolik jako symptomatičtí pacienti, jejich vysoké hladiny virové zátěže mohou naznačovat vyšší než očekávanou infekčnost. Je také třeba mít na paměti, že asymptomatičtí pacienti jsou zřídka detekováni a izolováni. Proto jejich přesná role v pandemii může být důležitější, než se původně myslelo.

V literatuře existuje omezený počet studií hodnotících vztah mezi virovou zátěží a závažností onemocnění. Shi a kol. zjistili, že případy pneumonie měly nejnižší virovou zátěž, následovaly případy bez pneumonie a případy těžké pneumonie s nejvyšší bez statisticky významných rozdílů. Zheng a kol. uvádí, že virová zátěž respiračních vzorků byla významně vyšší u těžkých pacientů než u pacientů s mírným onemocněním. Ale vzorky dýchání v jejich studii byly sputum a sliny. Zjistili, že ve skupině s mírným onemocněním byla virová zátěž vyšší během rané fáze, vyvrcholila druhý týden od nástupu onemocnění a poté poklesla. Zjistili však také, že virová zátěž zůstala ve skupině se závažným onemocněním vysoká. Zjistili jsme významné snížení virové zátěže se zvýšenou závažností onemocnění. Pro správnou interpretaci studií je naprosto nezbytné zvážit, kdy jsou vzorky odebírány. V naší studii byli pacienti v relativně rané fázi onemocnění, protože střední doba od nástupu nemoci do přijetí byla 3 (1–14) dnů. Důvod nízké virové zátěže u těžkých pacientů lze interpretovat jako pozdní přijetí do nemocnice. Není tomu však tak v naší studii, protože nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v den přijetí od nástupu příznaků u pacientů patřících do různých skupin závažnosti (p = 0,805). To et al. neuvádí žádný rozdíl mezi mediánem virové zátěže závažných a mírných případů. Jak je vidět v těchto příkladech, existují studie, které shledávají virovou zátěž u těžkých pacientů nižší, vyšší nebo stejnou (tj. Bez významného rozdílu) ve srovnání s mírnými pacienty.

V naší zemi je průměrný věk případů COVID-19 42 let. Průměrný věk pacientů v naší studii byl 33,9 roků. Podle publikovaných údajů jsou mladší pacienti častěji asymptomatičtí než starší pacienti... Ale virová zátěž měla s rostoucím věkem významný negativní trend.

K tomu několik poznámek:

Autoři svůj empiricky zjištění objev interpretují (a avizují to již v názvu článku) tak, že "vidíme jen špičku ledovce" nákazy, té neviditelné, která nevyvolává příznaky a mnohdy ani reakci imunitního systému, je tudíž skryta. Neodpovídají na otázku, proč tomu tak je, a ani se o to nepokoušejí, i když si tento významný a pro někoho nečekaný jev vyžaduje vysvětlení. Zajímavá jsou i další data, která zjistili.

Nejdůležitější otázky, které z výše uvedeného vyplývají:

1. Probíhá současná epidemie podle "standardního modelu" (kdy při ústupu epidemie hraje důležitou roli jak přirozená tendence viru ke zklidnění, tak vhodná protiepidemická opatření), nebo se jedná o případ "supersetrvačné" epidemie? – Odpověď na tuto otázku má zásadní význam pro strategii a taktiku zvládnutí epidemie.

2. Jak blízko je náš virus své třísložkové evolučně stabilní strategii a jakými mechanismy je realizována?

3. Je při šíření epidemie významná jen kvantitativní velikost nákazy, nebo její složení rozhodující o tom, zda vyprovokuje či nevyprovokuje reakci imunitního systému a následně i základního kmene ve zklidněném stavu? – To lze zjistit nejen mikroanalýzou struktury viru a jeho interakce s hostitelem, ale i makroanalýzou dat šíření epidemie, resp. oba pohledy by se měly sejít.

4. Jak dlouho je náš virus s námi a co mohlo vyprovokovat reakci imunitního systému? – Zde je řada možností:

4.1. Vstoupil do lidského prostřední nedávno:

- Buď přenosem z jiného živočišného druhu a náš imunitní systém na něj reagoval jako na neznámého vetřelce.

- Nebo byl uměle záměrně či nezáměrně modifikován a na jeho modifikovanou podobu imunitní systém zareagoval.

4.2. Ve značné části lidské populace, minimálně v některých lokalitách, s námi žije již tak dlouho, že se sžil s naším imunitním systémem, běžně a účinně svou třísložkovou evolučně stabilní strategií likvidoval zmutovanou konkurenci. Nyní však tato třínožková strategie selhává v důsledku vysoké intenzity globálních styků, které znovu a znovu vnášejí do populace konkurenci, na kterou imunitní systém a následně i základní kmen reaguje.