Špička ledovce a „supersetrvačnost" epidemie

Ve dvou částech zveřejňuji vybrané pasáže z mimořádně zajímavého článku uveřejněného na prestižních stránkách SPRIGNERNATURE.COM, které jsem přeložil a podrobně komentuji. Důvěryhodnost zdroje i autorů jsem ověřil. Autoři mu dali poutavý název "Neviditelnou částí ledovce může být vyšší virová zátěž u asymptomatických pacientů s COVID-19", ale jeho hlavní poselství je v něčem jiném. Totiž v tom, že z něho vyplývá i velmi důležitá vlastnost současné epidemie koronavirus, totiž "supersetrvačnost" (kde předponu "super" chápu v tom smyslu, že epidemie vykazuje větší míru setrvačnosti, než běžná).

Každá epidemie je setrvačná tím, že nově nakažení se sami stávají zdrojem další nákazy. To může vést k jejímu velmi rychlému (dočasně i exponenciálnímu) šíření. V našem případě jde o něco jiného. Souvisí to s problémem útlumu epidemie a logikou chování viru jako jejího zdroje. Běžný virus má evolucí (přirozeným výběrem) zabudovanou tendenci ke zklidnění. V našem případě se patrně setkáváme s tím, že náš virus si svou identitu se zabudovanou strategií dokáže bránit před případnými zmutovanými konkurenty vlastního kmene. Nemá přitom jinou možnost než na přítomnost konkurenta reagovat dočasným zrychlením replikace a teprve následným zklidněním. Ke změně chování ho patrně vedou dlouhodobě působící mechanismy, které se vyvinuly mezi ním a imunitním systémem hostitele. Pokud je epidemie "přiživena" vstupem mutací či excitovaných stavu viru, které vyvolávají imunitní reakci, nedochází ke zklidnění viru, ale naopak. Proto existuje mnohem větší časový rozestup mezi protiepidemickými opatřeními a vývojem epidemie.

Článek je významný tím, že ukazuje na pravý opak toho, co bychom u běžného viru (u toho, jehož logika chování se nevyvinula k blízkosti jeho evolučně stabilní strategie) čekali. Totiž to, že asymptotičtí (tedy bezpříznakoví) pacienti mohou mít větší virovou zátěž, než ti, které mají příznaky či dokonce vážně příznaky. Přitom – a to je zvlášť důležité – tato větší virová zátěž mnohdy nevyvolává reakci imunitního systému a jejich PCR testy z krve jsou negativní. Jak se zdá, virus ve zklidněném stavu, který "rozsévají", rovněž sám o sobě nevyvolává příznaky nemoci. Jinými slovy, nebezpečné jsou jen portfoliové vícenákazy vyvolávající reakci imunitního systému.

Odborníci, kteří článek napsali, si uvědomují důležitou věc, na kterou několikrát upozorňují: Jsme teprve na počátku odhalení logiky chování našeho viru. K tomu bych dodal – a jeho interakce s naším imunitním systémem.

Vybrané pasáže odlišuji fialovou barvou.

Původní paper na SpringerNature.com, zde:

https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-020-01548-8

Část první:

Neviditelnou částí ledovce může být vyšší virová zátěž u asymptomatických pacientů s COVID-19

Imran Hasanoglu, Gulay Korukluoglu, Dilek Asilturk, Yasemin Cosgun, Ayse Kaya Kalem, Ayşe Basak Altas, Bircan Kayaaslan, Fatma Eser, Esra Akkan Kuzucu. Rahmet Guner

Absttrakt

Cíl:

Dynamika viruSARS-CoV-2 u různých hostitelů a různých vzorků a jejich vztah k závažnosti onemocnění nebyly jasně odhaleny. Cílem této studie je vyhodnotit virovou zátěž 6 různých typů vzorků (nasofaryngeální / orofaryngeální kombinovaná, ústní dutina, sliny, konečník, moč a krev) pacientů různého věku a kliniky, odhalit vztah mezi průběhem onemocnění a virová zátěží SARS-CoV-2 a rozdíly ve virové zátěži asymptomatických a symptomatických pacientů.

Metody:

Nasofaryngeální / orofaryngeální, ústní dutina, sliny, konečník, moč a vzorky krve se odebírají od pacientů, kteří byli hospitalizováni s diagnózou COVID-19 při přijetí. Laboratorní analýzy byly provedeny ve Virology Reference and Research Laboratory veřejného zdraví v Turecku.

Výsledky:

Při přijetí bylo získáno celkem 360 vzorků od 60 pacientů. Patnáct (25 %) pacientů bylo bez příznaků, zatímco 45 (75 %) bylo symptomatických. Byl zjištěn významný rozdíl mezi průměrným věkem asymptomatických a symptomatických pacientů (26,4, respektive 36,4, p = 0,0248). V krvi nebyla nalezena žádná pozitivita PCR. Pouze jeden asymptomatický pacient měl pozitivní výsledek PCR pro vzorek moči. Bylo zjištěno, že virové zátěže asymptomatických pacientů jsou významně vyšší (p = 0,0141) ve srovnání se symptomatickými pacienty. Virová zátěž měla s rostoucím věkem významný negativní trend. Významné snížení virové zátěže bylo pozorováno se zvyšující se závažností onemocnění.

Závěr:

Závěrem tato studie ukazuje, že asymptomatičtí pacienti mají vyšší virovou zátěž SARSCoV-2 než symptomatičtí pacienti a na rozdíl od několika studií v literatuře bylo pozorováno významné snížení virové zátěže nasofaryngeálních / orofaryngeálních vzorků se zvyšující se závažností onemocnění. Bylo zjištěno, že faktory spojené se špatnou prognózou významně korelují s nízkou virovou zátěží.

Úvod

...Kromě virové zátěže existuje mnoho parametrů, které ovlivňují průběh COVID-19, jako je věk, pohlaví, komorbidní onemocnění a genetické faktory. V současné literatuře existují studie s omezenou velikostí vzorku, které uvádějí různé výsledky týkající se míry pozitivity PCR různých tkání [2,3,4,5,6]. Existuje mnoho nejasných otázek týkajících se vztahu mezi průběhem onemocnění a dynamikou virů v různých věkových skupinách a pacientech s různými komorbiditami, různými imunitními odpověďmi u různých hostitelů, korelací mezi množstvím a cestou vylučování viru a klinickým průběhem onemocnění. Cílem této studie je vyhodnotit virovou zátěž šesti různých typů vzorků (nasofaryngeální / orofaryngeální kombinovaná, ústní dutina, sliny, konečník, moč a krev) pacientů různého věku a kliniky, odhalit vztah mezi průběhem onemocnění a virovou zátěží SARS-CoV-2 a rozdíly ve virové zátěži asymptomatických a symptomatických pacientů.

Předmět a metody

Návrh studie a pacienti Do studie byli zahrnuti pacienti, kteří byli hospitalizováni v období od 1. května 2020 do 30. května 2020 v nemocnici Ankara City Hospital Infection Diseases a Clinical Microbiology clinic s laboratorně potvrzenou diagnóza COVID-19...

Pro srovnání jsou pacienti rozděleni do tří kategorií jako mírné onemocnění, pneumonie a těžké akutní respirační onemocnění (SARI) podle pokynů WHO pro klinickou léčbu COVID-19...

Statistická analýza

Výsledky byly analyzovány pomocí statistického softwarového balíčku SAS JMP® 11. Porovnání skupin pro spojité proměnné bylo provedeno Studentovým t-testem, pokud byly distribuovány normálně, a testem Kruskal – Wallis, pokud nebyly distribuovány normálně. Nominální proměnné byly porovnány s Pearsonovým χ2 a Fisherovým přesným testem. K určení významnosti regresních modelů byla použita analýza rozptylu. Hodnota p pod 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Demografické údaje a základní charakteristiky

Při přijetí bylo získáno celkem 360 vzorků od 60 pacientů (48% mužů, 52% žen). Patnáct (25%) pacientů bylo bez příznaků, zatímco 45 (75%) bylo symptomatických. Průměrný věk byl 33,9 (3–64) let. Charakteristiky pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi průměrným věkem asymptomatických a symptomatických pacientů (26,4, respektive 36,4, p = 0,0248). Kontakt s pacientem COVID-19 byl identifikován u 39 (% 65) pacientů.

Zahrnutí času od kontaktu do přijetí bohužel není spolehlivým faktorem k posouzení vzhledem k tomu, že téměř všichni asymptomatičtí pacienti (identifikovaní pomocí sledování kontaktů) měli více kontaktů s indexovanými pacienty (tj. žijí nebo pracují na stejném místě, a tedy, mít kontakt téměř každý den) a je těžké zjistit, který konkrétní kontakt s indexem skutečně způsobil infekci. Ačkoli 39 ze 60 pacientů mělo údaje týkající se "počtu dnů od kontaktu ", většina měla více kontaktů, a proto nebyla použita, protože její zahrnutí by mohlo způsobit chybné vícerozměrné modely...

Asymptomatičtí pacienti byli detekováni sledováním kontaktů a byli přijati do nemocnice k pozorování. Sledování kontaktů provádí specializovaný personál podle pokynů tureckého ministerstva zdravotnictví. Žít na stejném místě a pracovat na stejném pracovišti s pacientem pozitivním na COVID-19 během posledních dvou týdnů je kategorizováno jako kontakt. Další kontakty jsou určovány prostřednictvím podrobných rozhovorů s pacienty. Žádný z nich neprojevoval příznaky po přijetí, všichni zůstali během sledování asymptomatičtí. Střední doba od nahlášeného kontaktu do přijetí byla 1 (1–7) den. Z pacientů mělo 50 mírné onemocnění, 8 pacientů zápal plic a 2 měli SARI. Alespoň jedna komorbidita byla přítomna u 8 (13,3%) pacientů. Kašel a únava byly nejčastěji pozorovanými příznaky při přijetí, 51,7%, respektive 30,5%. V průměru se příznaky, které se naposledy zlepšily, byly bolesti hlavy, myalgie / artralgie a dušnost (4,9, 4,7 a 4,25 dne). Medián dne pro první negativní test po pozitivní PCR byl 6 (2–21). Z 58 pacientů, kteří měli CT hrudníku, byla CT normální u 10 (17,2%) pacientů; dvoustranná neprůhlednost broušeného skla byla pozorována u 34,5%, respektive jednostranná broušení u 20,7%. Sedm asymptomatických pacientů (46,7%) mělo abnormální CT hrudníku (3 měli oboustrannou neprůhlednost...).

(Pokračování)