Mono 4

Perspektivy a financování odvětví produktivních služeb

Radim Valenčík a kol.

3.4.2. Vazby penzijního a zdravotnického systému

Penzijní a zdravotnický systém jsou na první pohled samostatné a vazby mezi nimi nejsou patrné. Až podrobnější analýza ukazuje, že vzájemné vazby těchto systémů existují a že jejich sociálně-ekonomický význam není zdaleka zanedbatelný.

Sektor penzí je fiskálně nejvýznamnějším sociálním subsystémem. Významným problémem je v této souvislosti otázka penzijního věku; většina pracujících si v současné době fakticky nedovede představit (negativní očekávání), že by v potřebné intenzitě a kvalitě byla schopna do vysokého věku pracovat a tudíž současné posouvání hranic podle demografických prognóz jim přijde jako fantaskní či sociálně necitlivé; příliš na tom nemění ani fakt, že případně mohou vytvářet v rámci penzijních schémat dodatečné zdroje, případně využít flexibilního věku odchodu do důchodu. To je podstatný argument podmiňující robustnost a akceptabilitu penzijních produktů. Občané pak mají tendenci penzijním schématům unikat nikoli z pohledu nastavení poměru ekvivalence a solidarity, ale subjektivního vnímání, zda je pro ně penzijní systém vhodný nebo nikoli. Tato otázka je řešitelná jen v rámci vazeb penzijního systému, profesních trhů, penzijního systému, zdravotnictví, sociální politiky jako celku a v neposlední řadě i celoživotního vzdělání. Tak lze dosáhnout větší akceptability penzijních schémat; jejich technické nastavení je podstatné a typologicky vysoce zajímavé, ale jeho existence samotná je odvislá také od výše uvedených aspektů. Synergickým efektem může být i prodloužení období dobrovolného produktivního uplatnění člověka a naplnění hlavního smyslu penzijního pojištění.

Sektor zdravotnictví je druhým fiskálně nejvýznamnějším. Výše nákladů na zdravotnictví má řadu aspektů, jako pozitivní se hodnotí investice do zdraví s cílem ovlivnit dlouhodobě zdravotní stav a spotřebu zdravotní péče, ale kauzální vztahy v této oblasti jsou nejednoznačné (Durdisová, Mertl 2008). Redukci nákladů na zdravotnictví lze očekávat především lepšími léčebnými postupy a úspoře na výdajích na léčiva, dále pak změnami v nezdravotnických determinantech zdraví. Individuální strategie jednotlivých jedinců ovlivňuje jejich stav v daném okamžiku, méně však již náklady na zdravotní péči v průběhu celého životního cyklu, neboť je často především odsouvá do budoucna. Významné to ovšem je z hlediska profesních trhů, a proto lze tvrdit, že kvalitní zdravotnictví spolu s dobrými individuálními strategiemi v oblasti zdraví mohou zlepšit situaci zejména po dobu aktivní pracovní kariéry jednotlivce (včetně možnosti jejího prodloužení).

Vzájemné vztahy těchto systémů jsou významné především z následujících důvodů:

- Oba dva systémy mají značný fiskální objem, případná selhání nebo naopak zlepšení v jednom systému ovlivňují i bilance systému druhého, proto je obtížné konstruovat "vyrovnané" či "efektivní" nastavení těchto systémů bez toho, aby se adekvátně vyvíjel i druhý z nich

- Lze vysledovat i vzájemnou podmíněnost efektivního fungování těchto systémů: zdraví populace determinuje také schopnost pracovat, důchodový systém zase determinuje koupěschopnost a celkovou finanční situaci penzistů, kteří jsou typickými "spotřebiteli" značného objemu zdravotní péče

Základní vazby mezi těmito systémy spočívají především v následujících kauzalitách:

- Penzijní systém obsahuje a distribuuje zdroje pro poproduktivní fázi života, včetně financování soukromě hrazené zdravotní péče

- Zdravotnický systém ovlivňuje zdravotní stav populace (přímo cca z 15-20 procent, nicméně řeší i sekundární důsledky ve smyslu léčby onemocnění s jinými primárními příčinami)

Meritem interakce těchto dvou sociálních subsystémů je změna řady demografických parametrů, mezi nimiž je nejvýznamnější střední délka života. Penzijní a zdravotnický systém jsou tedy propojeny přes prodlužující se střední délku života, která je do značné míry výsledkem fungování zdravotnictví a jeho rozvoje.

Klíčovou vazebnou spojnicí zdravotnického a důchodového systému je důchodový věk, který můžeme chápat jednak jako "nominální" (stanovený administrativně), jednak jako "reálný" (chápaný jako schopnost a ochotu člověka působit produktivně na profesních trzích). Zdravotnický systém ovlivňuje délku dožití a práceschopnost (byť zprostředkovaně), důchodový systém zase určuje, kdy je odchod do důchodu z fiskálního a sociálního hlediska financovatelný, případně může být nastaven tak, aby motivoval člověka k prodloužení doby jeho produktivního uplatnění.

Dalším vazebným parametrem je také nákladovost jednoho pojištěnce zdravotnického systému: ta musí být financovatelná veřejně (solidárně) nebo soukromě (privátně). V okamžiku, kdy daný člověk nemá pracovní příjem, generuje to v rámci vazeb penzijního a zdravotnického systému požadavek na veřejné zdroje (daňové, příp. sociálního piliře důchodového systému) nebo na soukromé zdroje, jejichž dostupnost je však v případě dosažení důchodového věku závislá na nastavení důchodového systému zejména v jeho ekvivalentní části.

Pokud se týká nákladů na zdravotnictví podle věkových skupin, ty ukazují, že ve vyšším věku se tyto náklady podstatně zvyšují, navíc vývoj za posledních 15 let akceleroval (ÚZIS, 2011). To zvyšuje význam adekvátního nastavení důchodového systému, zejména v případě vyššího podílu soukromě hrazené zdravotní péče. Nicméně i při stávajícím podílu solidárního (veřejného) financování to má svůj význam vzhledem k bilanci veřejných rozpočtů. V současné době jde především o platbu za tzv. státní pojištěnce, kde počet důchodců (určený např. důchodovým věkem a dalšími parametry důchodového systému) ovlivňuje i počet těchto "plateb" a tedy objem transferů (dotací) ze státního rozpočtu zdravotním pojišťovnám. V případě, že by se změnily podmínky pro platby zdravotního pojištění např. ve vazbě na starobní důchod, pak by tato vazba byla ještě silnější, stejně tak, pokud by se měnila výše pojistného např. podle věku. Z uvedeného vyplývá, že změny v důchodovém a zdravotnickém systému, zejména pokud se týká výše důchodu a výše pojistného na veřejné zdravotní pojištění, je nutno posuzovat vedle sociální únosnosti a vyrovnaného nastavení každého systému zvlášť také ve vzájemné vazbě, neboť náklady na zdravotní péči, resp. počty penzistů jsou silně odvislé od demografických charakteristik a v případě pohybu v jednom systému to může silně ovlivnit i bilanci systému druhého přesto, že byl tento "sám o sobě předtím nastaven optimálně".

Obrázek 3.11 – Náklady zdravotních pojišťoven na zdravotní péči podle věkových skupin v Kč, 2010

Zdroj:   ÚZIS (2011)

QALY, DALY a jejich vazby k sociálním systémům

QALY a DALY jsou ukazatele, které usilují o kvantifikaci kvality života ve vztahu ke zdravotnímu stavu jednotlivce. Dokud je kvalita života dobrá (nezměněná či jen mírně snížená), předpokládá se i práceschopnost jednotlivce a daný člověk tedy má zachovanou schopnost ekonomické aktivity; nebude tedy muset (ještě) být příjemcem dávek penzijního systému.

Mechanismus výpočtu ukazatele QALY uvádí například Hurley (2000):

kde h znamená počet jednotlivých zdravotních stavů, w_h je měřítko kvality spojené s každým z těchto zdravotních stavů a t_h je doba strávená v každém z nich.

Na úrovni WHO (WHO, 2014) je v souvislosti s měřením času prožitého ve zdraví používán pro konkrétní onemocnění ukazatel DALY (disability adjusted life years), vyjadřující ztrátu let života díky předčasnému úmrtí a počet let života omezených díky invaliditě nebo špatnému zdravotnímu stavu. To ukazuje následující vzorec:

DALY = YLL + YLD = N * L + I * DW * L, kde N .... počet úmrtí, L .... střední délka života v okamžiku smrti, I .... incidence onemocnění, DW .... míra postižení (0-1), L .... délka onemocnění (do okamžiku uzdravení nebo úmrtí), YLL (Years Life Lost) je počet let ztracený díky špatnému zdraví,  YLD (Years Lost with Disability) je počet let života se zdravotním omezením.

Adekvátní by pravděpodobně bylo, když QALY začne (trvale) klesat, aby existovala možnost odejít do starobního důchodu v rámci parametrizace penzijního systému. Zdá se však, že kalkulace "průměrných QALY" je poměrně obtížná v rámci celé populace, i když má vztah k průměrnému důchodovému věku ve smyslu jeho adekvátnosti (a to i perspektivně ve vztahu k očekáváním ekonomicky aktivních).  Naopak se projevuje to, že QALY je svou podstatou ukazatel individuálního stavu. Tudíž QALY, ale i další ukazatele tohoto typu jsou především vedoucí k individuální kalkulaci práceschopnosti a kvality života, případně k průměrné kalkulaci v rámci vybraných sociálních skupin.

Platí, že ukazatel QALY, resp. DALY jsou svou podstatou v čase se měnící, tak jak se vyvíjí stav příslušného člověka, resp. sociální skupiny. Z tohoto hlediska je vhodnější spíše pro stanovení invalidních penzí, které jsou se zdravotním stavem jednotlivce přímo svázány. V případě důchodů starobních by asi bylo vhodné toto vztáhnout jen na některé diagnózy, které lze ve vyšším věku předpokládat. Mohou existovat penzijní schémata, která by při dostatečné změně QALY, respektive DALY ve vztahu k práceschopnosti přiznala danému člověku právo tohoto schématu využít. Nabízí se využít dvou koncepcí: Buď individuální, kdy nárok z příslušného schématu by se přiznával v případě změny ukazatele u konkrétního zaměstnance, nebo průměrné, kdy kalkulací průměrného poklesu těchto ukazatelů u zvolené sociální skupiny by se dospělo k adekvátnímu snížení důchodového věku, resp. umožnil by se vstup do příslušného penzijního schématu podle stanovených pravidel. Pokud bychom do tohoto schématu zohlednili i náklady na léčbu ve vztahu ke kvalitě života, lze takto kvantifikovat i přínosy případných preventivních a léčebných programů pro zaměstnance daného odvětví.

Na otázku důchodového věku a zdravotního stavu zaměstnanců mají významný vliv také obecné aspekty sociální politiky. Zhoršený zdravotní stav často vede k pobídkám odchodu do důchodu, pokud to sociální systém v některé variantě umožňuje. Je možno konstatovat, že úloha prevence a dalších mechanismů zdravotnického systému je ve vztahu k udržitelnosti penzijních systémů zcela zásadní. Nelze libovolně manipulovat s důchodovým věkem, resp. zohledňovat pouze střední délku života v konstrukci penzijních systémů ve smyslu populačních prognóz, aniž bychom se zabývali tím, v jaké kvalitě lidé žijí a zda jsou práceschopní. Jediné, kde jsou značné možnosti, je vytvořit motivační prostředí z hlediska zodpovědného přístupu člověka k udržení své práceschopnosti i ve vyšším věku.

Výzvy a problémové okruhy stárnutí pro zdravotnický systém

Stárnutí populace vnáší rostoucí disproporce do tradičních systémů zajištění zdravotní péče, kde v minulosti nebyly vyšší věkové skupiny brány jako specifický problém – typickou výzvou 1. poloviny 20. století byla naopak péče o děti a efektivní management onemocnění dětského věku. Jedná se jak o zvyšující se finanční náročnost zdravotní péče, jednak o nutnost řešit nové situace, které sebou přináší vliv stárnutí populace na ztrátu její práceschopnosti a zvyšující se podíl seniorů ve společnosti. Mezi fenomény, se kterými se setkáváme a na něž musí systém zdravotní péče v souvislosti se stářím reagovat, patří zejména

- růst počtu diagnóz specifických či výlučných pro starší populaci,

- nutnost realizace specifické péče o seniory (geriatrická péče),

- selhání běžných léčebných postupů při uvedení zpět do aktivního života,

- zvyšující se podíl tzv. "old old people", tedy věkové skupiny nad 85 let věku se zcela specifickými problémy ve zdravotní i sociální oblasti,

- stále užší propojování zdravotní a sociální péče (včetně celoživotního vzdělání), kdy pouze syntetické působení těchto nástrojů přináší žádoucí pozitivní efekt,

- etické otázky související s problematikou možností medicíny, prodlužování faktické délky produktivního uplatnění a celkové prodlužování života i kvality takto prodlouženého života.

Zmapování těchto faktorů a kvantifikace jejich důležitosti je důležitou podmínkou efektivního rozhodování a impulsem pro tvorbu nových mechanismů zdravotní péče pro stárnoucí populaci. Je zřejmé, že významným prvkem vyžadujícím interdisciplinární přístup je zvláště vazba na sociálně-ekonomický aspekt péče o stárnoucí populaci. Pokud si vypůjčíme paralelu s dětmi, tak v jejich případě tuto roli plní nebo by alespoň plnit měla funkční rodina. Je však zřejmé, že zatímco rodičovská úloha směrem k dětem je chápána v tomto směru jako přirozená, tak v oblasti vztahu lidí ke svým vlastním rodičům tato úloha selhává nepoměrně častěji. Svou roli v tomto směru může sehrát i efekt dvojí závislosti (tedy dětí i rodičů) na ekonomicky aktivní osobě (živiteli v produktivním věku), kdy v případě nutnosti volby pravděpodobně většina lidí preferuje výchovu svých dětí, zejména tehdy, pokud se svými rodiči nesdílí společnou domácnost nebo nebydlí v jejich blízkosti. To je sice logické, na druhé straně však poněkud komplikuje situaci seniorů, protože "sociální část" léčby musí v jejich případě zastat někdo jiný. Ne nepodstatným momentem je přitom též produktivní uplatnění seniorů v domácnosti ("role babiček").

Z hlediska zdravotní péče samotné je možno uvést následující cíle, které má zdravotní péče pro stárnoucí populaci splňovat:

- Prodloužení střední délky života populace.

- Pokles celkové morbidity uplatněním metod primární prevence především civilizačních chorob v populaci středního věku, včasného screeningu zdravotních rizik a onemocnění u starších osob.

- Snížení výskytu a závažnosti zdravotního postižení v důsledku chronických onemocnění uplatněním metod primární prevence i sekundární prevence ve smyslu zmírnění následků a zdravotního postižení již existujících onemocnění.

- Prodloužení období bez zdravotního postižení a tím významné zlepšení kvality života (což má výrazné efekty v možnosti prodloužení doby produktivního uplatnění).

- Navracení osob zpět do aktivního života a snaha o kompenzaci změněného zdravotního stavu do té míry, aby byl život člověka i nadále smysluplný a neztratil aspekt individuálního rozhodování o způsobu vlastní existence (což má též výrazné efekty v možnosti prodloužení doby produktivního uplatnění).

3.4.2. Stáří, zdravotní a penzijní systém, možnost prodloužení období produktivního uplatnění člověka

Penzijní a zdravotnický systém, jako dva největší fiskální subsystémy ve většině zemí, ČR nevyjímaje, jsou na první pohled samostatné a vazby mezi nimi nejsou patrné. Až podrobnější analýza ukazuje, že vzájemné vazby těchto systémů existují a že jejich sociálně-ekonomický význam není zdaleka zanedbatelný.

Vzájemné vztahy těchto systémů jsou významné především z následujících důvodů:

- Oba dva systémy mají značný fiskální význam, případná selhání nebo naopak zlepšení v jednom systému ovlivňují i bilance systému druhého, proto je obtížné konstruovat "vyrovnané" či "efektivní" nastavení těchto systémů bez toho, aby se adekvátně vyvíjel i druhý z nich

- Lze vysledovat i vzájemnou podmíněnost efektivního fungování těchto systémů: zdraví populace determinuje také schopnost pracovat, důchodový systém zase determinuje koupěschopnost a obecně finanční situaci penzistů, kteří jsou typickými "spotřebiteli" značného objemu zdravotní péče.

Základní vazby mezi těmito systémy spočívají především v následujících směrech:

- Penzijní systém obsahuje a distribuuje zdroje pro poproduktivní fázi života, včetně financování soukromě hrazené zdravotní péče.

- Zdravotnický systém ovlivňuje zdravotní stav populace (přímo cca z 15-20 procent, nicméně řeší i sekundární důsledky ve smyslu léčby onemocnění s jinými primárními příčinami)

Výsledkem interakce těchto dvou sociálních subsystémů je změna řady demografických parametrů, mezi nimiž je nejvýznamnější střední délka života. Vývoj tohoto ukazatele ukazují následující grafy.  Penzijní a zdravotnický systém jsou tedy propojeny přes prodlužující se střední délku života, která je do značné míry výsledkem fungování zdravotnictví a jeho rozvoje.

Klíčovou spojnicí ze strany důchodového systému je důchodový věk. Zdravotnický systém ovlivňuje délku dožití a práceschopnost (byť zprostředkovaně), penzijní systém zase určuje kdy je odchod do důchodu z fiskálního a sociálního hlediska možný.

Dalším "vazebným" parametrem je také nákladovost jednoho pojištěnce zdravotnického systému: ta musí být financovatelná veřejně (solidárně) nebo soukromě (privátně). V okamžiku, kdy daný člověk nemá pracovní příjem, generuje to v rámci vazeb penzijního a zdravotnického systému nárok na veřejné zdroje (daňové nebo z penzijního systému jako součásti veřejných rozpočtů v rámci jeho garantované části) nebo na soukromé zdroje, které jsou však v případě dosažení penzijního věku závislé na nastavení důchodového systému.

Obrázek 3.12 a 3.13:

QALY, DALY, příp. též HYE (Healthy Year Equivalent) jsou ukazatele, které usilují o kvantifikaci kvality života ve vztahu ke zdravotnímu stavu jednotlivce. To by teoreticky bylo možné využít v koncepci penzijního systému. Dokud je kvalita života dobrá (nezměněná či jen mírně snížená), předpokládá se i práceschopnost jednotlivce a daný člověk tedy má zachovanou schopnost ekonomické aktivity; nebude tedy muset (ještě) být příjemcem dávek penzijního systému.

Užitečné by pravděpodobně bylo, když QALY (individuální či průměrné) začne (na delší dobu či zcela trvale) klesat, aby již byla možnost odejít do starobního důchodu. Neznamená to, že by teoreticky neexistovala možnost odejít do penze dříve -  výsluhová koncepce, ale částečný pokles QALY by nemusel zvýraznit ani koncepci invalidní, protože malý pokles QALY by ještě k invaliditě nemusel vést.

Při dosavadním výzkumu se zatím nepodařilo zjistit, zda existuje kvantifikace průměrných QALY pro český sociální systém. Naopak se projevuje to, že QALY je svou podstatou ukazatel individuálního stavu. Tudíž QALY, ale i další ukazatele tohoto typu jsou především vedoucí k individuální kalkulaci práceschopnosti a kvality života obecně.

Upozorněme ještě, že ukazatel QALY je svou podstatou v čase se měnící, tak jak se vyvíjí stav příslušného člověka nebo sociální skupiny. Z tohoto hlediska je vhodnější spíše pro stanovení invalidních penzí, které jsou se zdravotním stavem člověka přímo svázány. V případě důchodů starobních by asi bylo vhodné toto vztáhnout jen na některé diagnózy, které lze ve vyšším věku předpokládat.

Stárnutí populace vnáší stále větší disproporce do tradičních systémů zajištění zdravotní péče, kde v minulosti nebyly vyšší věkové skupiny brány jako specifický problém – typickou výzvou poloviny 20. století byla naopak péče o děti a efektivní management onemocnění dětského věku. Jedná se jak o zvyšující se finanční náročnost péče o seniory, jednak o nutnost řešit nové situace, které sebou přináší stárnutí populace a zvyšující se podíl seniorů ve společnosti. Mezi fenomény, se kterými se setkáváme a na něž musí systém zdravotní péče v souvislosti se stářím reagovat, patří zejména:

- Růst počtu diagnóz specifických či výlučných pro starší populaci

- Nutnost realizace specifické péče o seniory (geriatrická péče)

- Selhání běžných léčebných postupů při uvedení zpět do aktivního života

- Zvyšující se podíl tzv. "old old people", tedy věkové skupiny nad 85 let věku se zcela specifickými problémy ve zdravotní i sociální oblasti

- Stále užší propojování zdravotní a sociální péče, kdy pouze syntetické působení těchto nástrojů přináší žádoucí pozitivní efekt

- Etické otázky související s problematikou možností medicíny, prodlužování faktické délky života a kvality takto prodlouženého života

Zmapování těchto faktorů a kvantifikace jejich důležitosti je důležitou podmínkou efektivního rozhodování a impulsem pro tvorbu nových mechanismů zdravotní péče pro seniory. Je zřejmé, že významným prvkem vyžadujícím interdisciplinární přístup je zvláště vazba na sociální aspekt péče o seniory. Pokud si vypůjčíme paralelu s dětmi, tak v jejich případě tuto roli plní nebo by alespoň plnit měla funkční rodina. Je však zřejmé, že zatímco rodičovská úloha směrem k dětem je chápána v tomto směru jako přirozená, tak v oblasti vztahu lidí ke svým vlastním rodičům tato úloha selhává nepoměrně častěji. Svou roli v tomto směru může sehrát i efekt dvojí závislosti (tedy dětí i rodičů) na ekonomicky aktivní osobě (živiteli v produktivním věku), kdy v případě nutnosti volby pravděpodobně většina lidí preferuje výchovu svých dětí, zejména tehdy, pokud se svými rodiči nesdílí společnou domácnost nebo nebydlí v jejich blízkosti. To je sice logické, na druhé straně však poněkud komplikuje situaci seniorů, protože "sociální část" léčby musí v jejich případě zastat někdo jiný.

Z hlediska zdravotní péče samotné je možno uvést následující cíle, které by měla zdravotní péče o seniory splňovat:

- Prodloužení střední délky života populace.

- Pokles celkové morbidity uplatněním metod primární prevence především civilizačních chorob v populaci středního věku, včasného screeningu zdravotních rizik a onemocnění u starších osob.

- Snížení výskytu a závažnosti zdravotního postižení v důsledku chronických onemocnění uplatněním metod primární prevence i sekundární prevence ve smyslu zmírnění následků a zdravotního postižení již existujících onemocnění.

- Prodloužení období bez zdravotního postižení a tím významné zlepšení kvality života seniorů

- Navracení seniorů zpět do aktivního života a snaha o kompenzaci změněného zdravotního stavu do té míry, aby byl život seniora i nadále smysluplný a neztratil aspekt individuálního rozhodování o způsobu vlastní existence.

Výše uvedené cíle zdravotní politiky, které souvisí se stárnutím populace, konkrétně ilustrují, že si de facto zdravotnictví jejich realizací nesporně vytváří "dodatečnou práci". Na druhé straně je nutno konstatovat, že každý rok života člověka, byť i s krátkodobě nebo trvale sníženou kvalitou života, je hodnotou s těžko vyčíslitelným přínosem. Z tohoto pohledu nelze uvedené cíle zdravotní politiky relativizovat ve vazbě na to, že si zdravotnictví způsobuje své vlastní problémy. Absolutní charakter práva na život a imperativ pomoci pacientovi tam, kde je to možné, stojí výše, než náklady na řešení, která jsou v souvislosti s realizací těchto imperativů potřebná.

Významné je duální chápání nemocnosti ve stáří jako expanze nemocnosti verus komprese nemocnosti. To přesně exponuje Műhlpachr (2004,s. 33) v následujícím textu:

"Jednou ze základních gerontologických otázek je, zda je zdravotní a funkční stav ve stáří pozitivně ovlivnitelný. Pokud by ovlivnitelný nebyl, musí zákonitě s prodlužováním střední délky života a obecným dožíváním vysokého věku ve společnosti dramaticky přibývat závislých osob, musí se zvyšovat počet let závislého života a musí se šířit obraz senectus molesta (bolestného stáří) s nízkou kvalitou života a s vysokou potřebou zdravotně sociální péče. Jde o variantu expanze nemocnosti v souvislosti s prodlužováním střední délky života a období závislého, nemocného života. Proti této představě stojí varianta oddálení nemocnosti či dokonce komprese nemocnosti, která předpokládá nejen prodlužování, ale především zkvalitňování života ve stáří, de facto prodlužování středního věku."

Stárnutí populace lze jistě chápat jako negativní jev, který se "prostě musí řešit". Existuje však také možnost, abychom demografické změny ve společnosti chápali jako příležitost k rozvoji sociálních a zdravotních služeb s pozitivním vlivem na zaměstnanost, aplikaci a rozvoj nových léčebných metod atd. To je samozřejmě opticky náročnější na zdroje a hlavně na ochotu a motivaci lidí, ale vytváří to potenciál pro zvýšení kvality života podstatné části naší populace. Vzhledem k nutné individualizaci potřeb je nutno klást důraz na decentralizaci a skutečné zjištění potřeb konkrétního seniora, to však nemusí být důvodem k opuštění veřejného financování zejména tam, kde chceme zachovat bezplatnost v momentu spotřeby. Musíme se vždy ptát, kolik procent seniorů je skutečně využívá a zda skutečně v praxi zlepšují kvalitu jejich života.

Mezi faktory vedoucí ke zlepšení podmínek pro stárnoucí populaci lze zařadit zejména:

- růst životní úrovně obyvatelstva a zlepšování obecných sociálně-ekonomických podmínek,

- technologický pokrok,

- rozvoj biologie a medicíny jako dvou speciálních věd s přímým vlivem na délku života a dostupnost léčebných postupů,

- hygienicko-epidemiologické poznatky a jejich aplikace v praxi formou vzdělávání obyvatelstva a výkonu zdravotní politiky v širokém spektru nespecifické prevence (bezpečnost práce, hygienické standardy).

Interdisciplinární problém významu zdravotnictví je důležitým prvkem analýzy z pohledu současné doby a možností, které medicína nabízí a nabízet bude. Moderní medicína umí léčit stále více chorob a tak evidentně přežívají lidé, kteří by bez její pomoci na tomto světě už vůbec nebyli. Pokud tedy bylo možné argumentovat například ve středověku tím, že lékaři se pouze pokoušejí pomáhat přírodě tam, kde je to možné, pak v dnešní době již evidentně v mnohých případech zasahují do přirozených pochodů a postupů. Lze dlouze diskutovat o tom, zda tak mají činit či nikoli, v žádném případě se tím následně nemohou – a s nimi i celá společnost – zbavit odpovědnosti za osudy lidí, které takto vytrhli z mechanismů přírody. Pokrok lékařské vědy znamená, že se zdravotnictví stává novodobým lidským uměním, které konstruuje zcela nová kritéria přežití. To, do jaké míry bude zdravotnictví schopno tuto šanci na přežití ovlivňovat a zlepšovat, závisí na tempu pokroku, který bude realizován. Je pravděpodobné, že tato jeho úloha bude do budoucna ještě posílena. Již v současnosti dostupnost nových léčebných metod může indukovat poptávku po zdravotní péči. Například snižování rizik operačních výkonů (neinvazivní operační techniky, lepší přístrojové vybavení) vede k větší ochotě pacientů podstoupit určitý výkon, který by v minulosti i přes zdravotní problémy nemuseli být ochotni podstoupit vzhledem k jeho vedlejším efektům nebo možným nežádoucím účinkům. Tentýž efekt má i rozvoj v oblasti farmakoterapie.

Je nesporné, že tento vývoj nutně musí mít určitá omezení. Otázkou je, do jaké míry to budou omezení ekonomická a do jaké etická. Z tohoto hlediska je důležité zaměřit se na hledání možností prodloužení doby dobrovolného produktivního uplatnění člověka na profesních trzích, kde jsou značné rezervy.

Člověk s určitým zdravotním limitem, který chce vést aktivní život, vyžaduje od zdravotního systému větší rozsah kvalitnějších služeb než v případě, když by svou chorobu pouze pasivně prožíval. Zároveň se daleko větší část pacientů dříve izolovaných či z velké části vyloučených z běžného života do něj aktivně zapojuje, což je jistě z ekonomických i sociálních hledisek žádoucí, ale na druhou stranu to klade zvýšené nároky na zdravotnický systém, protože přímé vyčíslené náklady na "uvedení" takovéhoto člověka do adekvátně kompenzovaného stavu jsou vyšší než v minulosti. Ekonomický přínos začlenění lidí do společnosti je vyčíslitelný až z dlouhodobého hlediska. Je nutno zohlednit také obtížně vyčíslitelný přínos morální a etický, a to zejména ve vazbě na konkrétní osud a životní pocity konkrétního člověka. Lidé, kteří díky zdravotní péči mohou žít normální život, navíc ve většině případů právě díky prodělané životní zkušenosti bývají velmi vděčnými pacienty a jsou následně schopni zlepšení svého zdravotního stavu, které získali díky adekvátní léčbě své nemoci, skutečně promítnout do svého výkonu v práci a do zlepšení kvality svého života jako celku. Už to je důvod, pro který stojí za to hledat cesty, které povedou ke zlepšení možností takovýchto lidí se zapojit do běžného života.

Jinak řečeno, současný životní standard klade na zdravotnictví daleko větší nároky než v minulosti, protože mnohé životní aktivity či činnosti jsou podmíněny minimálně kompenzací negativního zdravotního stavu pacienta v určité oblasti, která sice není nutná pro jeho "běžné" přežití, ale pro vedení moderního, aktivního života je nezbytná. I rozsah aktivit, které lidé v životě vykonávají, se zvětšuje. Lidé do vysokého věku sportují, cestují, pracují na odpovědných pozicích. Existující studie potvrzují význam zdraví pro efektivní participace na trhu práce. Například Lindholm (2001) dokumentuje, že dlouhodobá zdravotní omezení způsobují vyšší nezaměstnanost a riziko sociálního vyloučení, podobně jako Gannon a Nolan (2004), kteří zjistili, že pravděpodobnost participace na trhu práce je pro muže o 61 % nižší a pro ženy o 52 % nižší, pokud mají chronická invalidizační onemocnění.

To vše klade zvýšené nároky na zdravotnický systém, neboť tito "pacienti" přicházejí do ordinace s tím, že se nechtějí smířit se svou nemocí či svými omezeními a chtějí je překonat. Proto jsou na zdravotnický systém náročnější lidé, kteří vzhledem ke svému povolání nebo zálibě potřebují být v dobrém zdravotním stavu a chtějí být jednoduše "v kondici" a v případě zdravotních problémů, pokud už vzniknou, je chtějí efektivně řešit, pokud možno s minimálním dopadem na jejich aktivitu v zaměstnání či ve volném čase. Náročnost těchto pacientů se projevuje i v úrovni požadovaných služeb, komfortu z hlediska časového apod. Tím dochází ke značné diferenciaci pacientů z hlediska potřeb, protože výše zmíněné skupiny se u lékařů mísí s těmi, kteří uvedené služby nevyžadují nebo nepotřebují.

Současná společnost přinesla zásadní změny v náhledu na jednotlivce a jeho životní styl. Z usilování o pouhé přežití se přenáší důraz na efektivní a zodpovědné chování všech subjektů v ekonomice. Ekonomizace všech oblastí života a důraz na individuální odpovědnost jednotlivce předpokládají, že každý člověk bude schopen vzít do svých rukou odpovědnost za vlastní konání a tedy i vlastní zdraví, stejně tak pozice člověka ve společnosti a relativní úroveň jeho odměny je dána především jeho aktuálně oceněným výkonem.

Odpovídající zdravotní stav se tak stává jednou ze základních podmínek toho, aby člověk mohl možností, které mu tržní ekonomika nabízí, využít, a to jak z hlediska dlouhodobé životní perspektivy, tak i z pohledu uplatnění jeho schopností v určité době. Proto je v tržní ekonomice snaha o dobré zdraví člověka nejen objektivním konstatováním, které vyplývá z obecné touhy a snahy člověka přežít, ale i důležitou podmínkou pro optimální startovní pozici člověka v jednotlivých životních situacích a ekonomice obecně, návazně i podmínkou racionálního projektování dráhy celoživotního profesního uplatnění. Jeho důležitost navíc vyplývá z toho, že dobrá úroveň zdravotního stavu není uměle nastaveným a časově pomíjivým kritériem, ale je v souladu s nejvlastnějším zájmem jedince prožít kvalitní a plnohodnotný život, který je založen na trvalém nabývání a uplatňování schopností.

Z hlediska výdajů na zdravotnictví je v současné době podstatné jejich rozdělení na veřejné a soukromé. Veřejné výdaje penzijní systém nijak neovlivňují, protože jejich alokace jde mimo tento systém prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Soukromé výdaje teoreticky mají vazbu na penzijní systém v tom smyslu, že jeho existence vytváří u penzistů zdroje pro jeho financování zdravotní péče. Výše důchodů má tak význam z hlediska soukromých výdajů na zdravotnictví. Výdaje na jednoho člena domácnosti ve zdraví v posledních sedmi letech mírně rostou absolutně i relativně, jak ukazuje následující tabulka:

Tabulka 3.1: