R2016/151: Diskuse LK: Mertl o zdravotnictví

1. červenec 2016 | 07.00 |

Uveřejňuji první příspěvek v rámci diskuse před 19. ročníkem mezinárodní vědecké konference Lidský kapitál a investice do vzdělání. Je o zdravotnictví a je od J. Mertla.

Makroekonomické souvislosti financování zdravotnictví

Jan Mertl

Zdravotnictví bylo po celou historii lidstva jedním z nejdůležitějších civilizačních vynálezů, jež mění přirozené populační vzorce a kvalitu života. V průběhu 19. a 20. století postupně získalo institucionalizovanou podobu a došlo k významné pluralizaci aktérů ve zdravotnictví, kteří v současné době tvoří strukturu tzv. stakeholders. Z toho vyplývá nutnost takovýto systém adekvátně nastavit vzhledem k potřebám populace. Ty jsou dynamické a finanční nákladovost je primárně určena jednak možnostmi medicíny a způsobem jejich využití, jednak potřebami pacientů v rámci jejich životního cyklu. Výsledkem těchto procesů je rostoucí trend výdajů na zdravotnictví, který však v posledních letech začíná zpomalovat a jsou aplikovány techniky ke snížení tempa růstu těchto výdajů z důvodu jejich trvalé udržitelnosti ve vztahu k výkonu ekonomiky. Vzhledem k počtu stakeholders je podstatná struktura výdajů na zdravotnictví z hlediska účelu jejich vynakládání a rovněž rozčlenění výdajů na veřejné (v rámci legislativně definovaných univerzálně dostupných schémat) a soukromé (v rámci selektivních smluvních schémat). V souvislosti s produktivním uplatněním jednotlivců nabývá na významu také provázání efektů získávaných ve zdravotnictví (respektive díky péči o vlastní zdraví) a financování zdravotní péče.

Proběhlá ekonomická krize ukázala, jak významně ovlivňuje obecný ekonomický vývoj bilanci zdravotnictví ve vztahu ke zbytku ekonomiky.

V dobách krizí spotřeba zdravotní péče neklesá (naopak může v některých segmentech i růst vzhledem k zátěži populace krizovým vývojem) a výdaje na zdravotnictví mají proticyklický charakter. Z toho důvodu můžeme sledovat relativní nárůst výdajů na zdravotnictví ve vztahu k HDP – jakkoli poměr těchto výdajů je ukazatelem nejpoužívanějším, ale nikoli dokonalým. Tyto aspekty jsou v České republice dosud nedostatečně zkoumány, převládá pojetí zdravotnictví jako "černé díry", kdy krizový vývoj je chápán jako příležitost konečně začít řádně šetřit. Otázka efektivity výdajů na zdravotnictví je jistě podstatná, ale nelze ji směšovat s bilancí systému samotného, už proto, že ovlivnění této efektivity je typicky otázkou dlouhého období, kdežto fluktuace bilancí jsou krátkodobé a reagují především na vývoj mezd, resp. vyměřovacích základů pojistného na veřejné zdravotní pojištění. V této souvislosti jsou hledány mechanismy, které by umožnily přechod ze současných převážně diskrétních fiskálních mechanismů přejít na automatičtější.

Je zjevné, že pouze na individuálním principu zdravotnictví financovat nelze – výsledkem by byla dostupnost kvalitní péče pouze pro vybrané sociální skupiny. V této souvislosti se objevil ve zdravotnictví princip solidarity, který má dvě základní podoby: solidaritu podle zdravotního stavu (zdraví s nemocnými) a solidaritu podle příjmu (bohatí s chudými). Zdravotní, ale částečně i příjmová solidarita je významná sama o sobě – do značné míry nezávisle na tom, jaký model financování se zvolí. Bohužel, řada modelů či návrhů se opět pokouší řešit tuto problematiku skrze "zvýšení efektivity" či "omezení tržního selhání" – to je jistě chvályhodné a fungování systému to může zlepšit, ale nestačí to: každý příklad kulhá, ale je to podobně jako zvýšení efektivity stavby dálnic neřeší to, zda lidé budou mít na benzin a dálniční známky. 
Jinak řečeno: některá solidarita ve zdravotnictví je vynucena především charakterem zdraví jako socioekonomického statku a tam si větším "ztržněním" nepomůžeme – to se týká především rozdílů ve (výchozím) zdravotním stavu (zdravotní historii) populace, který můžeme v podstatě pouze regulací odstínit či kompenzovat. Ultimátní formou této kompenzace je jednotné pojistné "na hlavu" (viz Švýcarsko), které zdravotní stav odstíní zcela z pohledu klienta; chceme-li ale mít více subjektů poskytujících daný rozsah zdravotní péče, pak při velké diferenciaci pojistných kmenů musíme ještě každému subjektu přidělit takové zdroje, odpovídající rizikovému profilu (resp. ještě lépe nákladovým indexům, což není úplně totéž) jeho klientely. Pokud toto nechceme/neumíme, pak se ještě nabízí klasifikace podle velmi obecných skupinových kritérií (community rating), jako je např. věk nebo stupeň invalidity; to sice již není pojistně-matematicky dokonalé ve vztahu k individuálnímu riziku, ale umožňuje to vytvořit ufinancovatelné produkty pro skupiny (kmeny) pojištěnců, zejména pak na neziskové či ziskově sdílené bázi (sociální podnikání).

Ani toto ale nemusí stačit: zejména pokud nejsou příjmy populace vysoké či existuje větší příjmová diferenciace, pak takové pojistné chudší či vícečlenné rodiny prostě nezaplatí. Chceme-li kompenzovat i toto, nezbývá než použít běžné prvky daňové techniky a vybírat pojistné procentem z příjmu. To dříve do značné míry splňovala charakteristika sociálního zdravotního pojištění, v době univerzálního věcného plnění a neexistence stropu na pojistné už mu ale teoreticky neodpovídá a hovoříme spíše o "omašličkované" zdravotní dani (earmarked/hypothecated health tax). Uděláme-li to takto, nemusíme už v zásadě systém dotovat ze státního rozpočtu pro chudé a vícečlenné rodiny, neboť dostupnost péče "zařídíme" stejně jako dostupnost jiných smíšených statků pomocí prosté redistribuce přímo na straně výběru peněz. Samozřejmě ale vysokopříjmové skupiny obyvatelstva to relativně pocítí.

Samozřejmě, že aplikace solidárních principů do určité míry blokuje možnost ocenění individuálních efektů, neboť – jako v jiných oblastech života – jdou ekvivalence ve smyslu "zhodnocení" investic do zdraví a solidarita ve smyslu redistribuce těchto efektů proti sobě. Pak lze tudíž ještě odlišit, v jaké části zdravotnictví se pohybujeme. Pokud se týká univerzálně dostupné zdravotní péče, která je z hlediska dostupnosti a kvality klíčová, tam si moc nepomůžeme: kritéria pro její potřebu a spotřebu nelze obecně k (finanční) ekvivalenci příliš vztahovat, jakkoli asi lze vymýšlet schémata, která by umožnila více ocenit (žádoucí) odpovědný přístup jedince k vlastnímu zdraví. Pokud se týká individuálně poptávané (nadstandardní) zdravotní péče, situace je o něco lepší, ale ani tam nelze moc obejít otázku rozdílného zdravotního stavu jednotlivých klientů (alespoň při vstupu do příslušných produktových schémat) a tudíž úsilí o community rating (ale nikoli už o redistribuci plateb dle příjmu) je aktuální i zde. 

V kontextu současných problémů je možné zvažovat následující kroky:

·       *  Analyzovat možná finanční/organizační schémata v rámci veřejného zdravotního pojištění nebo jeho nadstaveb, která by do určité výše pozitivně motivovala pojištěnce k péči o vlastní zdraví, případně i investicím do něj

·      *  Zkoumat valorizační schémata plateb za jednotlivé skupiny pojištěnců, případně i změnu v jejich kategorizaci směrem k občanskému charakteru pojištění (otázka kategorizace vyměřovacích základů)

·        * Analyzovat způsob dosahování konsensu nad úrovní výdajů na zdravotnictví v národním hospodářství (veřejných/soukromých) – omezení diskuse typu "černá díra ano/ne"

·          * Diskuse nad významem solidarity ve zdravotnictví v jednotlivých podobách (bez oslabení její úlohy)

·  

(Pokračování dalším příspěvkem)

Zpět na hlavní stranu blogu

Hodnocení

1 · 2 · 3 · 4 · 5
známka: 1 (3x)
známkování jako ve škole: 1 = nejlepší, 5 = nejhorší

Komentáře

 zatím nebyl vložen žádný komentář