R2016/113: Mertl k financování zdravotnictví

24. květen 2016 | 07.21 |

Podnětný příspevek do diskuse o financování zdravotnictví poslal J. Mertl:

K problému solidarity a tržní alokace ve zdravotnictví

Jan Mertl

V souvislosti s organizací a volbou způsobů financování zdravotnictví se často dává do souvislosti stupeň implementace tržních principů a pluralitního versus centristického modelu zdravotnictví. To je nesporně legitimní přístup, který vychází k běžných ekonomických teorií a aplikace neoklasické analýzy také na zdravotnictví. Protože však zdravotnictví má svá specifika, je vhodné se zabývat podrobnějším uchopením nastavení zdravotnického systému z pohledu přímého využití jednotlivých sociálně-politických principů, z nichž nejobtížněji uchopitelný je pravděpodobně princip solidarity.

Grossmanův model investic do zdraví, který je základním mikroekonomickým nástrojem zdůvodňujícím racionalitu chování člověka ve vztahu k vlastnímu zdraví, s principem solidarity nepracuje vůbec: dokonce odvozuje v rámci ekonomické kalkulace racionalitu investic do zdraví právě z individuální rentability výdajů ve vztahu k dosaženým zdravým a ekonomicky aktivním dnům. Tak to lze pojmout, ale nestačí to – ve skutečnosti financujeme zdravotní péči v mnoha jiných případech (a z těchto pozic byl Grossmanův model také kritizován). Co nás k tomu vede, není nutné na tomto krátkém prostoru rozebírat podrobněji a lze se odkázat na bohatou literaturu týkající se veřejného zdraví, sociálního lékařství a dalších oborů.

V této souvislosti se tak objevil ve zdravotnictví princip solidarity, který má dvě základní podoby: solidaritu podle zdravotního stavu (zdraví s nemocnými) a solidaritu podle příjmu (bohatí s chudými). Obecně platí, že je lepší být zdravý a bohatý než chudý a nemocný – tento fakt ovšem byl znám dlouho před tím, než současné zdravotnické systémy získaly vysoký podíl na ekonomických bilancích ve vyspělých zemích. Podstatné ovšem je, že tato solidarita moc nesouvisí s tím, jaký model financování zdravotnictví zvolíme: nastavuje se v současné době do značné míry nezávisle na těchto modelech. Ba dokonce lze ukazovat, že pokud je nesprávně implementována, i sofistikované systémy selhávají jako domeček z karet. Asi nejvíce to je vidět na tržním systému soukromého zdravotního pojištění, který bez sofistikované regulace ve stylu "Obamacare" (USA), resp. omezení či skupinového nastavení "zdravotní taxace" v podstatě nemůže vůbec fungovat, i když běžná teorie obecného soukromého pojištění k sobě klasifikaci podle rizika naopak nutně potřebuje. To jsou příklady tržních selhání v souvislosti s komerčními produkty v oblasti zdravotnictví, současně k tomu přistupuje problém kupní síly obyvatelstva v jednotlivých sociálních skupinách, tedy otázka příjmové diferenciace, která zasahuje alokaci ještě "navíc" k těmto obvyklým selháním. 

Jinak řečeno: některá solidarita ve zdravotnictví je vynucena především charakterem zdraví jako socioekonomického statku a tam si větším "ztržněním" nepomůžeme – to se týká především rozdílů ve (výchozím) zdravotním stavu (zdravotní historii) populace, který můžeme v podstatě pouze regulací odstínit či kompenzovat. Ultimátní formou této kompenzace je jednotné pojistné "na hlavu" (viz Švýcarsko), které zdravotní stav odstíní zcela z pohledu klienta; chceme-li ale mít více subjektů poskytujících daný rozsah zdravotní péče, pak při velké diferenciaci pojistných kmenů musíme ještě každému subjektu přidělit takové zdroje, odpovídající rizikovému profilu (resp. ještě lépe nákladovým indexům, což není úplně totéž) jeho klientely. Pokud toto nechceme/neumíme, pak se ještě nabízí klasifikace podle velmi obecných skupinových kritérií (community rating), jako je např. věk nebo stupeň invalidity; to sice již není pojistně-matematicky dokonalé, ale umožňuje to vytvořit ufinancovatelné kmeny pojištěnců, zejména pak na neziskové či ziskově omezené bázi ve smyslu bilance produktů, které jim budou poskytovány.

Ani toto ale nemusí stačit: zejména pokud nejsou příjmy populace vysoké či existuje větší příjmová diferenciace, pak takové pojistné chudší či vícečlenné rodiny prostě nezaplatí. Chceme-li kompenzovat i toto, nezbývá než použít běžné prvky daňové techniky a vybírat pojistné procentem z příjmu. Tím se dostáváme k "omašličkované" zdravotní dani, která dříve do značné míry splňovala charakteristiky sociálního zdravotního pojištění, v době univerzálního věcného plnění a neexistence stropu na pojistné už mu ale teoreticky neodpovídá. Uděláme-li to takto, nemusíme už v zásadě systém dotovat ze státního rozpočtu pro chudé a vícečlenné rodiny, neboť dostupnost péče "zařídíme" stejně jako dostupnost jiných smíšených statků pomocí prosté redistribuce přímo na straně výběru peněz. Samozřejmě ale vysokopříjmové skupiny obyvatelstva to relativně pocítí.

Samozřejmě, že aplikace solidárních principů do určité míry blokuje možnost ocenění individuálních efektů, neboť – jako v jiných oblastech života – jdou ekvivalence ve smyslu "zhodnocení" investic do zdraví a solidarita ve smyslu redistribuce těchto efektů proti sobě. Pak lze tudíž ještě odlišit, v jaké části zdravotnictví se pohybujeme. Pokud se týká univerzálně dostupné zdravotní péče, která je z hlediska dostupnosti a kvality klíčová, tam si moc nepomůžeme: kritéria pro její potřebu a spotřebu nelze obecně k (finanční) ekvivalenci příliš vztahovat, jakkoli asi lze vymýšlet schémata, která by umožnila více ocenit (žádoucí) odpovědný přístup jedince k vlastnímu zdraví. Pokud se týká individuálně poptávané (nadstandardní) zdravotní péče, situace je o něco lepší, ale ani tam nelze moc obejít otázku rozdílného zdravotního stavu jednotlivých klientů (alespoň při vstupu do příslušných produktových schémat) a tudíž úsilí o community rating je aktuální i zde. 

Podstatné je však především to, že zejména zdravotní, ale částečně i příjmová solidarita je významná do značné míry nezávisle na tom, jaká socioekonomická struktura se zvolí. Bohužel, řada modelů či návrhů se pokouší řešit tuto problematiku skrze "zvýšení efektivity" či "omezení tržního selhání" – to je jistě chvályhodné a fungování systému to může zlepšit, ale nestačí to: každý příklad kulhá, ale je to podobně jako zvýšení efektivity stavby dálnic neřeší to, zda lidé budou mít na benzin a dálniční známky. 

Na druhé straně se otázka solidarity týká především vstupu do systému a způsobu plateb, jiná věc jsou efekty získávané díky fungujícímu zdravotnictví. Tam lze uvažovat o tom, aby byly více "zapouzdřeny" do systému; lépe (více ekvivalentněji) se to asi dělá v soukromých schématech, kde teoreticky lze (částečně) vylepšit pozici jednotlivce který tyto efekty ve smyslu svého produktivního uplatnění získá a de facto to je určitá reinkarnace efektů, na nichž stojí Grossmanův model z hlediska individuálních výdajů, jen to je transformováno do sofistikovanějších schémat, které to umožní skupinově a produktově uchopit. Ale pokud bychom trochu ubrali z "purismu" veřejného zdravotního pojištění, lze i v univerzálně dostupné části systému v jisté míře zvýhodnit ty, kteří přistupují ke své účasti v systému odpovědně a realizují efekty jak individuální, tak v rámci celého národního hospodářství. Konkrétní techniky těchto motivací přesahují rámec tohoto příspěvku, je však zjevné, že "díky" principu solidarity nebudou nikdy ekvivalentní plně – když se na tom shodneme, tak to ale nemusí být takový problém a naopak je třeba brát solidární složku jako funkční prvek, díky němuž mohou dané systémy lépe a sociálně inkluzivněji fungovat.

(Pokračování dalším příspěvkem)

Zpět na hlavní stranu blogu

Hodnocení

1 · 2 · 3 · 4 · 5
známka: 0.00 (0x)
známkování jako ve škole: 1 = nejlepší, 5 = nejhorší

Komentáře

 zatím nebyl vložen žádný komentář